周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
血肌酐升高了，多數(shù)患者就可作出腎衰竭的診斷。血肌酐持續(xù)升高一直未降下來(lái)，就要考慮是慢性腎功能不全或慢性腎衰竭引起的。然后，可根據(jù)血肌酐的檢測(cè)結(jié)果估算或另外測(cè)算出腎小球?yàn)V過率（GFR）或肌酐清除率（CCr），再對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期。血肌酐升高的慢性腎臟病，多從CKD 3期開始，分別為CKD 3a期、CKD 3b期、CKD 4期及CKD 5期。一般來(lái)說，血肌酐剛開始升高的CKD 3a期（GFR介于45-60ml/min之間），病情進(jìn)展速度相對(duì)來(lái)說是非常緩慢的；血肌酐升高較多的CKD 3b期與CKD 4期（GFR介于15-45ml/min之間），病情進(jìn)展速度相對(duì)較快；血肌酐明顯升高的CKD 5期（GFR小于15ml/min），病情進(jìn)展速度將會(huì)更快。
對(duì)于血肌酐已經(jīng)升高的慢性腎臟病患者來(lái)說，病情進(jìn)展速度快或慢的原因是多方面的，其中就與患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥有關(guān)。也就是說，當(dāng)慢性腎功能不全或慢性腎衰竭患者出現(xiàn)如下五大并發(fā)癥時(shí)，腎病患者的病情會(huì)加快進(jìn)展，即形成“惡性循環(huán)”。然而，若能糾正這些并發(fā)癥，就可以穩(wěn)住腎功能，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展速度。
1.腎性高血壓
血肌酐升高的慢性腎功能不全或慢性腎臟病3-5期患者更容易并發(fā)腎性高血壓，而高血壓又會(huì)反過來(lái)傷害腎臟，造成血肌酐繼續(xù)升高，它們之間會(huì)形成“惡性循環(huán)”。高血壓越嚴(yán)重及持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)腎臟的傷害就越厲害，慢性腎臟病進(jìn)展速度也就越快。無(wú)論并發(fā)的腎性高血壓有沒有癥狀，其危害性一樣大。若能積極治療高血壓，并將血壓控制達(dá)標(biāo)，就可阻止或延緩血肌酐繼續(xù)上升及穩(wěn)定腎功能?？筛鶕?jù)具體病情選擇降壓藥，如CKD 3期仍可選擇沙坦或普利類降壓藥，多數(shù)CKD 3-5期患者都可選擇地平類降壓藥，血壓仍未降至正常范圍，患者還可選擇洛爾類或其它類型降壓藥，總之必須將血壓控制達(dá)標(biāo)。
2.腎性貧血
血肌酐升高的慢性腎功能不全或慢性腎臟病3b-5期患者更容易并發(fā)腎性貧血，而貧血又會(huì)反過來(lái)傷害腎臟，造成血肌酐繼續(xù)升高，它們之間也會(huì)形成“惡性循環(huán)”。同樣，越是嚴(yán)重的貧血或時(shí)間持續(xù)越長(zhǎng)的貧血，對(duì)腎功能的影響就越大，慢性腎臟病的進(jìn)展速度也越快。逐漸出現(xiàn)的貧血，患者可以沒有明顯乏力與頭昏表現(xiàn)，但是其危害性并不會(huì)因此而減少。若能積極治療貧血，并將血紅蛋白糾正達(dá)標(biāo)，就能阻止或延緩血肌酐繼續(xù)上升及穩(wěn)定腎功能?？筛鶕?jù)具體病情選擇抗貧血藥物，如使用鐵劑（如琥珀酸亞鐵或蔗糖鐵）、補(bǔ)充葉酸（如葉酸片）、口服低氧誘導(dǎo)因子（如羅沙司他）或注射紅細(xì)胞生成刺激劑（如促紅細(xì)胞生成素）等。
3.高尿酸血癥
血肌酐升高的慢性腎功能不全或慢性腎臟病3-5期患者也容易繼發(fā)高尿酸血癥，而高尿酸血癥又會(huì)反過來(lái)傷害腎臟，造成血肌酐繼續(xù)升高，它們之間也會(huì)形成“惡性循環(huán)”。同樣，血尿酸水平越高或持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)腎功能的損傷就越大，慢性腎臟病的進(jìn)展速度也會(huì)進(jìn)一步加快。繼發(fā)的高尿酸血癥，患者可以不出現(xiàn)與之有關(guān)的異常表現(xiàn)，少數(shù)患者也可出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅腫熱痛及功能受限，這都會(huì)同時(shí)傷害到腎臟。若能將血尿酸降下來(lái)，就可阻止或延緩血肌酐繼續(xù)上升及穩(wěn)定腎功能?？筛鶕?jù)具體病情選擇促進(jìn)排泄的降尿酸藥（如苯溴馬?。┗蛞种粕傻慕的蛩崴帲ㄈ绶遣妓舅┑取?/span>
4.低蛋白血癥
部分血肌酐升高的慢性腎功能不全或慢性腎衰竭患者也可并發(fā)低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，而低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)反過來(lái)傷害腎臟，造成血肌酐進(jìn)一步升高，它們之間也會(huì)形成“惡性循環(huán)”。同樣，越是嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)腎臟造成的傷害就越大，慢性腎臟病的進(jìn)展速度也會(huì)加快。低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良，一般表現(xiàn)為血漿白蛋白低下與體重明顯減輕及體型消瘦，還會(huì)出現(xiàn)與病情不相符合的水腫。糾正低蛋白血癥并改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，就可以在一定程度上延緩病情的進(jìn)展速度?？赏ㄟ^調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)與控制蛋白尿來(lái)達(dá)到治療目的，要求患者不能過度低蛋白飲食，并根據(jù)具體病情選擇使用相關(guān)藥物以用于降低尿蛋白。
5.代謝性酸中毒
血肌酐升高的慢性腎衰竭或慢性腎臟病4-5期患者往往會(huì)并發(fā)代謝性酸中毒，而代謝性酸中毒又會(huì)反過來(lái)傷害腎臟，造成血肌酐繼續(xù)升高，它們之間亦可形成“惡性循環(huán)”。同樣，越是嚴(yán)重的代謝性酸中毒或時(shí)間持續(xù)越長(zhǎng)，對(duì)腎功能的影響就越大，慢性腎臟病的進(jìn)展速度也會(huì)進(jìn)一步加快。輕中度代謝性酸中毒，可以不出現(xiàn)癥狀；重度代謝性酸中毒可出現(xiàn)惡心欲吐或嘔吐等消化道癥狀。若能積極糾正代謝性酸中毒，也可以在一定程度上延緩腎衰進(jìn)展的速度?？蛇x擇口服或注射碳酸氫鈉等堿性藥物。
當(dāng)慢性腎臟病進(jìn)展到了血肌酐已經(jīng)升高階段的時(shí)候，不要只盯住血肌酐這一個(gè)項(xiàng)目，而應(yīng)該同時(shí)關(guān)注如上五大并發(fā)癥，這是因?yàn)樗鼈兣c血肌酐之間可形成“惡性循環(huán)”，從而造成患者的血肌酐越來(lái)越高及病情更加嚴(yán)重。糾正這些并發(fā)癥，就能夠阻止或延緩病情，甚至有希望避免尿毒癥。
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