周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
腎友總是喜歡用血肌酐的檢測(cè)結(jié)果是否高出正常范圍及高出正常多少來(lái)作為判斷腎病是否嚴(yán)重的標(biāo)準(zhǔn)。一般都會(huì)這樣認(rèn)為：血肌酐達(dá)100μmol/L以上，僅高出一點(diǎn)點(diǎn)，則腎病是比較輕的；血肌酐達(dá)200-300μmol/L以上，即高了不少，則腎病是比較重的；血肌酐達(dá)400-500μmol/L以上，即非常高，則腎病非常嚴(yán)重。真實(shí)情況都是如此嗎？筆者經(jīng)常遇到如下這兩種類型的腎衰竭患者，一位是血肌酐高出一點(diǎn)點(diǎn)，另一位是血肌酐高出很多，現(xiàn)分別介紹如下。
第一位腎病患者，為55歲的中年女性，她患慢性腎臟?。–KD）已有多年。近日化驗(yàn)血肌酐值為136μmol/L，測(cè)量的血壓為170/100mmHg，尿蛋白3+，24小時(shí)尿蛋白定量達(dá)2138mg，尿微量白蛋白與微球蛋白都比較高，檢測(cè)的肌酐清除率（CCr）僅為27.4ml/min，彩超顯示雙腎萎縮?；颊卟](méi)有急性加重或可逆因素，診斷為慢性腎小球腎炎，CKD 4期。經(jīng)積極治療后，患者的血壓控制基本達(dá)標(biāo)，血肌酐與肌酐清除率保持穩(wěn)定。很明顯，該患者已經(jīng)到了接近晚期的慢性腎臟病4期階段，病情較為嚴(yán)重。
第二位腎病患者，為26歲的青年男性，他患腎病綜合征（NS）也已有多年。兩周前逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量也開(kāi)始減少，化驗(yàn)血肌酐一下漲到210μmol/L，數(shù)天前再化驗(yàn)血肌酐又漲到330μmol/L，患者的尿蛋白也高，尿蛋白3+，24小時(shí)尿蛋白定量達(dá)5.39克，血漿白蛋白下降至20.0g/L，彩超顯示雙腎腫大。入院診斷為原發(fā)性腎病綜合征，特發(fā)性急性腎衰竭。經(jīng)積極治療后，患者的尿蛋白與血肌酐均恢復(fù)正常，血漿白蛋白也漲至正常范圍，水腫消退且尿量正常。很明顯，該患者已臨床治愈，說(shuō)明病情并不嚴(yán)重。
從如上兩個(gè)典型病例可以看出，有的時(shí)候并不能僅以血肌酐來(lái)判斷病情，而應(yīng)該從如下這五個(gè)方面綜合分析病情。
1.血肌酐升高的性質(zhì)
這里說(shuō)的“性質(zhì)”，指的是急性與慢性的區(qū)別。弄清楚血肌酐升高的這一性質(zhì)，是非常重要的。急性者，即急性腎損傷引起的血肌酐升高，就算比較高或非常高，多數(shù)患者是有希望逆轉(zhuǎn)或治愈的；慢性者，即慢性腎功能不全引起的血肌酐升高，就算不太高或比較高，多數(shù)患者還會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，甚至發(fā)展成尿毒癥，更談不上逆轉(zhuǎn)或治愈。因此，急性原因引起的血肌酐升高多重于慢性原因引起的血肌酐升高。
2.估測(cè)算的腎濾過(guò)率
同樣是血肌酐達(dá)到200μmol/L的慢性腎功能不全，出現(xiàn)在不同的患者身上，其估算或檢測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）或肌酐清除率（CCr）可以不一樣。有的腎病患者的eGFR或CCr可能達(dá)45ml/min以上，即處于CKD 3a期之前；有的腎病患者的eGFR或CCr可能低于30ml/min，即處于CKD 4期之后。顯而易見(jiàn)的是，慢性腎臟病4期患者的病情一定比慢性腎臟病3a期更加嚴(yán)重。因此，血肌酐升高的慢性腎臟病患者，還必須結(jié)合估算或測(cè)算的eGFR或CCr來(lái)作出判斷。
3.治療后尿蛋白水平
我們經(jīng)常遇到這樣的腎病，剛發(fā)現(xiàn)時(shí)患者的血肌酐高了且尿蛋白也很高，24小時(shí)尿蛋白定量甚至可以高到3.5克以上的大量蛋白尿水平。比如，如上的第二位患者就是如此，診斷為腎病綜合征并發(fā)急性腎損傷。經(jīng)積極而規(guī)范的治療后，患者的尿蛋白降到了正常范圍。病情處于完全緩解狀態(tài)，即臨床治愈。因此，不能以治療前尿蛋白有多高來(lái)判斷腎衰竭是不是很嚴(yán)重，而是應(yīng)該看治療后的尿蛋白水平。即同樣是血肌酐高了，若治療后尿蛋白仍然降不下來(lái)，則相對(duì)來(lái)說(shuō)病情較重。
4.是否合并有高血壓
不伴有高血壓的腎衰竭，患者的病情多數(shù)輕于合并有高血壓的腎衰竭。即：“血肌酐高+高血壓”，腎病患者的病情更容易發(fā)展；“血肌酐高+血壓正?！保I病患者的病情不容易發(fā)展。這是因?yàn)椋L(zhǎng)期高血壓也是慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即使能夠?qū)⒀獕航抵吝_(dá)標(biāo)水平，但是原先合并有高血壓的慢性腎功能不全，其升高的血壓仍是不利因素。也就是說(shuō)，合并有高血壓的腎衰竭患者的病情相對(duì)嚴(yán)重些。
5.彩超看腎臟之大小
面對(duì)血肌酐已經(jīng)升高的腎衰竭，經(jīng)治醫(yī)生不可能不做腎臟彩超檢查，主要看的是腎臟大小情況，同進(jìn)也會(huì)關(guān)注腎臟結(jié)構(gòu)是否紊亂、包膜是否光整及腎血流是否通暢等。若血肌酐升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙腎腫大，多數(shù)腎衰竭患者是有希望逆轉(zhuǎn)腎功能的；若血肌酐升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙腎縮小，多數(shù)腎衰竭患者是無(wú)法逆轉(zhuǎn)腎功能的。因此，同樣是血肌酐升高，還要通過(guò)彩超看腎臟大小，方可作出判斷。
不要以為“血肌酐不太高的腎病就一定不嚴(yán)重”，也不要以為“血肌酐比較高的腎病就一定很嚴(yán)重”，已經(jīng)診斷為腎衰竭的患者還必須結(jié)合如上五個(gè)方面情況，才能夠?qū)Σ∏樽鞒龈訙?zhǔn)確的判斷。
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