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廈門大學附屬中山醫(yī)院：柴彬
指導老師
廈門大學附屬中山醫(yī)院：翁其強
解剖
踝關節(jié)區(qū)坐骨神經末梢分支為：
1.脛神經
2.腓淺神經
3.腓深神經
4.腓腸神經
脛神經是最明顯的分支，可在內踝水平超聲引導下進行阻滯；
脛神經常位于脛后動脈的后外側，拇（足母）長屈肌腱內側。脛后動脈前方為脛骨后肌和趾長屈肌肌腱；
腓淺、腓深神經和腓腸神經位于皮下組織，因此它們很表淺；
腓深神經非常細小可能很難定位，該神經大概位于脛前血管（踝關節(jié)上方）和足背動脈（踝關節(jié)下方）附近。
圖示文字英譯漢：
FHL=flexor hallucis longus 拇（足母）長屈肌
FDL= flexor digitorum longus tendon 趾長屈肌腱
TP=tibialis posterior tendon 脛后肌腱
TN=tibial nerve 脛神經
Calcaneous 跟骨
Sustentanculum tali 距骨下支
踝關節(jié)橫斷面
圖示文字英譯漢：
great saphenous vein：大隱靜脈
saphenous nerve：隱神經
tibialis posterior &flexor digitorium longus tendons：脛后肌腱和趾長屈肌腱
posterior tibial vessels：脛后血管
tibial nerve：脛神經
archilles tendon：archilles肌腱（跟腱）
sural nerve：腓腸神經
small saphenous vein：小隱靜脈
flexor hallucis longus muscle：拇（足母）長屈肌
掃描技術
患者仰臥，腳踝處墊枕給予支撐，露出小腿和足的前內側部分;
皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護套，準備工作完成后，10-15MHz的超聲探頭橫向置于內踝上方定位脛神經（短軸視圖）;
脛神經縱向超聲視圖也是很容易顯示的（長軸視圖）;
優(yōu)化超聲機成像能力，選擇適當的視野深度（通常在1-2cm以內），聚焦范圍（通常在1-2cm以內）和增益。
左內踝12 MHz曲棍球超聲探頭
相關解剖
圖示文字英譯漢：
Arrowheads = tibial nerve 箭頭=脛神經
FDL = flexor digitorum longus tendon =趾長屈肌腱
FHL = flexor hallucis longus muscle =拇長屈肌
MM = medial malleolus =內踝
PTA = posterior tibial artery =脛后動脈
TP = tibialis posterior tendon =脛后肌腱
脛神經
在踝關節(jié)內側面進行系統解剖學掃查；
內踝骨性結構易于辨認（骨性聲影）；
將超聲探頭稍向后方移動，以確認脛后肌腱和趾長屈肌肌腱。二者均位于踝關節(jié)屈肌支持帶內。當踝關節(jié)屈曲時二者超聲下顯示為高回聲滑動狀態(tài)；
然后確定搏動的脛后動脈（可選用超聲多普勒）；
踝關節(jié)脛神經通常呈圓形或橢圓形，蜂窩狀，通常位于脛后動脈后方；
向近端追蹤脛神經，脛神經在小腿位置其直徑更粗大，越靠近頭側越容易識別。在超聲探頭旋轉90°后，縱向掃查脛神經依然容易識別。
圖示文字英譯漢：
Transverse View 橫斷面視圖
Arrowheads = tibial nerve 箭頭=脛神經
PTA = posterior tibial artery = 脛后動脈
圖示文字英譯漢：
Longitudinal View縱向視圖（長軸視圖）
Arrowheads = tibial nerve 箭頭=脛神經
腓淺神經
腓淺神經，腓總神經的分支之一，位于腓骨短肌和小腿遠端外側部分的肌間隔之間；
它最終穿過小腿筋膜變?yōu)檫h端表淺神經，腓淺神經阻滯可以為足背區(qū)域提供麻醉。
患肢放于手術床上，屈髖屈膝，髖膝關節(jié)輕微內旋；
皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護套，準備工作完成后，將高頻超聲探頭放置在小腿外側遠端1/3處，橫向掃查定位腓淺神經；
首先辨識腓骨及其高回聲骨性輪廓，形狀類似倒V；同時還要確認小腿外前方肌間隔的肌肉。
圖示文字英譯漢：
Arrowhead = superficial peroneal nerve 箭頭= 腓淺神經
EDL = extensor digitorum longus muscle = 趾長伸肌
F = fibula = 腓骨
P = peroneus longus and brevis muscles = 腓骨長肌和短肌
T = tibia = 脛骨
TA = tibialis anterior muscle = 脛骨前肌
腓骨上緣外側為腓骨肌（腓骨長肌和短?。皞葹橹洪L伸肌。腓骨前角上方，腓淺神經在腓骨肌和趾長伸肌之間的肌間隔內向上走行；
當超聲探頭向遠端移動時，這種細小高回聲神經首先在小腿筋膜深處可見，然后刺穿筋膜進入皮下；
在小腿近端腓淺神經位于小腿筋膜下方（如下圖）。
箭頭=腓淺神經
在小腿遠端腓淺神經位于小腿筋膜上方（如下圖）
箭頭=腓淺神經
腓深神經
腓深神經是位于足踝部足背動脈附近的淺支神經。
皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護套，準備工作完成后，將10-15MHz的超聲探頭放置足背踝間線位置，橫斷面（短軸）掃查足背動脈；
目的是尋找到足背動脈和拇（足母）長伸肌腱外側明顯低回聲的腓深神經。
腓深神經比較細小，因此清晰顯示非常困難。
圖示文字英譯漢：
Arrow = deep peroneal nerve
箭頭= 腓深神經
DPA = dorsalis pedis artery (red arrowhead)
DPA =足背動脈（紅箭頭）
腓腸神經
腓腸神經支配足外側面感覺，包括第5足趾。腓腸神經作為純粹的感覺神經，在踝關節(jié)水平與小隱靜脈伴行并在同一淺筋膜鞘內。
患者輕微側臥位，以暴露外踝上方、小腿外側。
皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護套，準備工作完成后，將高頻超聲探頭置于外踝上方，首先定位小隱靜脈；
當小腿近端應用止血帶時，小隱靜脈回流受阻進而擴張，靜脈更容易顯現；
然后使用10-12MHz高頻超聲探頭捕獲腓腸神經的橫斷面圖像，其超聲圖像通常是高回聲、圓形、細小的，神經通常在小隱靜脈的前面或后面。
圖示文字英譯漢：
SuN = sural nerve = 腓腸神經
SSV = short (lesser) saphenous vein = 小隱靜脈
沿著小隱靜脈的走行向近端和遠側移動超聲探頭，神經顯影是具有挑戰(zhàn)性的。
隱神經
隱神經是股神經的最大皮支，在膝關節(jié)下方沿著脛骨表面與大隱靜脈伴行；
在小腿的遠端1/3段有一個共同的筋膜包裹大隱靜脈和隱神經。在腿的下1/3段，隱神經在脛骨后方向脛骨內側延伸走行；
隱神經阻滯可以為內踝區(qū)域和足內側提供麻醉。
患者仰臥位，膝關節(jié)屈曲、髖關節(jié)外旋，高頻超聲探頭置于內踝近端，大概大隱靜脈的位置。
小腿上止血帶可使干癟、低回聲的大隱靜脈充盈，增強其可視化。細小、高回聲的隱神經位于大隱靜脈前面或后面，不管怎樣，二者都位于同一筋膜平面。
圖示文字英譯漢：
GSV = great saphenous vein =大隱靜脈
SaN = saphenous nerve = 隱神經
進針路徑
超聲引導踝關節(jié)阻滯被認為是基本技能水平操作，因為阻滯的神經都很表淺。
可以使用平面內（IP）技術和平面外（OOP）技術。IP技術通常用于單次注射。
平面內進針技術
脛神經
患者仰臥位，小腿墊在枕頭上，使用4-5cm 22-25G神經阻滯針，超聲引導下平面內技術進針，如圖所示：
阻滯針從超聲探頭后面進針是最方便的，因為脛骨內踝阻礙了從超聲探頭前面進針，阻礙進針路徑；
從跟腱側面進針接近脛神經后方，并在支撐物（枕頭）和踝關節(jié)之間騰出一些進針空間，以利于進針，最好能讓患者小腿向外旋轉（橫向）或要求患者稍微向側面轉動；
目的將針尖置于脛神經的兩側，同時不要刺穿脛后動脈。
神經刺激通常沒有必要。
腓淺神經
22-25G神經阻滯針可以使用平面內入路進針，腓淺神經靶向目標通常在小腿筋膜上方（概率更大）或在小腿筋膜下方。
腓腸神經
使用22-25G神經阻滯針平面內或平面外技術進針。
隱神經
隱神經可以使用面內或面外技術進針來阻滯。
平面外技術
脛神經
患者體位和針尖位置與平面內進針的方法類似。
平面外技術的優(yōu)點是進針便利、路徑短，并且容易將針尖放置在脛神經的兩側。脛骨不再是進針路徑上的障礙。
腓深神經
腓深神經為位于足踝足背動脈附近的淺支神經；
皮膚消毒，超聲探頭帶無菌保護套，準備工作完成后，將10-15MHz的超聲探頭放置在足背踝間線，橫斷面（短軸）掃查足背動脈；
目的尋找到足趾背動脈和拇（足母）長伸肌腱外側明顯低回聲的腓深神經。腓深神經比較細小，因此清晰顯示非常困難。
25G 2.5mm的阻滯針平面外技術進針。
局麻藥注射
脛神經
1、一旦針尖位置滿意，注射5-8ml的局麻藥；
2、實時觀察局麻藥注射，判斷擴散是否充分。目的是觀察到低回聲局麻藥沿神經周圍環(huán)狀擴散，即甜甜圈征；
3、神經周邊環(huán)狀擴散完好，阻滯效果通常完善、充分；
4、如果局麻醉藥呈U形擴散（擴散可能不充分），注射一半藥量后將針尖移到神經對側，注射剩余的局麻藥；
5、橫向或縱向從近端到遠端掃查神經，以檢查局麻藥的擴散程度。
圖示文字英譯漢：
Transverse View 橫斷面視圖
Arrowheads = tibial nerve 箭頭=脛神經
LA = local anesthetic = 局麻藥
圖示文字英譯漢：
Longitudinal View 縱向視圖
Arrowheads = tibial nerve 箭頭=脛神經
LA = local anesthetic = 局麻藥
腓淺神經
局部注射5ml局麻藥阻滯效果較完善。
圖示文字英譯漢：
Needle Injection 進針及注射
Arrows = needle Arrows = 進針路徑
Arrowhead = superficial peroneal nerve =腓淺神經
EDL = extensor digitorum longus muscle =趾長伸肌
F = fibula = 腓骨
P = peroneus longus and brevis muscles = 腓骨長肌和短肌
圖示文字英譯漢：
Post Injection 阻滯后圖像（如上圖）
EDL = extensor digitorum longus muscle = 趾長伸肌
Arrowhead = superficial peroneal nerve = 腓淺神經
P = peroneus longus and brevis muscles = 腓骨長、短肌
F = fibula = 腓骨
腓深神經
1、如果腓深神經顯示明確，在神經兩側分別注射2～3ml局麻藥；
2、如果腓深神經顯示不明確，在皮下動脈兩側分別注射2～3ml的局麻藥；
3、觀察局麻藥在神經周邊充分環(huán)狀擴散，層次在皮下、骨面上，與動脈在同一水平。
圖示文字英譯漢：
Pre Injection 注射前（如上圖）
Arrowhead = deep peroneal nerve = 腓深神經
DPA = dorsalis pedis artery = 足背動脈
圖示文字英譯漢：
Post Injection注射后（如上圖）
Arrowheads = deep peroneal nerve 箭頭 = 腓深神經
DPA = dorsalis pedis artery = 足背動脈
LA = local anesthetic = 局麻藥
腓腸神經
如果神經不容易顯示，局部皮下注射在小隱靜脈周圍通常就足夠了。
圖示：
Pre Injection注射前（如上圖）
Arrowhead = sural nerve = 腓腸神經
圖示：
Post Injection注射后（如上圖）
Arrowhead = sural nerve = 腓腸神經
隱神經
如果神經顯示不清，建議在大隱靜脈周圍注射局麻藥，通過浸潤的方式阻滯隱神經所在的筋膜平面。
3-5ml局麻藥足以阻滯該神經。
圖示文字英譯漢：
Saphenous Nerve (arrowhead) - Post Injection 隱神經（箭頭）注射后
GSV = greater saphenous vein = 大隱靜脈
臨床拾萃
脛神經
脛神經不一定在脛后動脈的后面。有可能在脛后動脈前面，或者脛后動脈深面；
最好在小腿內踝上方掃描，以確定局麻藥注射的最佳位置。通常的情況是，在小腿遠端1/3脛神經更粗大，更容易超聲顯示；
內踝上方脛后肌腱和趾長屈肌腱類似于神經結構。它們位于脛神經和脛后動脈的前方；
此外，當向小腿近端掃描的時候，肌腱將延續(xù)于各自的肌肉中（超聲圖像上肌腱結構消失）。
對于由后向前平面內技術進針，考慮將病人患肢置于健肢上呈蛙腿體位更容易操作。
腓淺神經
踝關節(jié)背側踝間線上方皮下局部浸潤是一種常用的阻斷腓淺神經的技術；
然而，這種技術可能無法在踝部腫脹患者提供有效的麻醉/鎮(zhèn)痛。小腿遠端腓骨上靶向腓淺神經阻滯是一種更可靠的方法。
腓腸神經和隱神經
這兩個皮下神經細小，因此可視化有難度?？梢酝ㄟ^小腿周圍扎止血帶來使隱靜脈回流受阻，進而擴張以利于超聲顯像。
超聲圖像
腓腸神經
圖示：
Pre Injection注射前（如上圖）
Arrow = lesser saphenous vein = 小隱靜脈
Arrowhead = sural nerve = 腓腸神經
圖示文字英譯漢：
Post Injection注射后（如上圖）
Arrow = lesser saphenous vein = 小隱靜脈
Arrowhead = sural nerve Arrowhead = 腓腸神經
LA = local anesthetic = 局麻藥
原文鏈接：
http://usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/lower-limb/ankleblock.php
視頻鏈接：
索諾聲直播間之“神超達人”
網絡課程：第六講：超聲引導下肢神經阻滯之中篇（關注“索諾聲超聲”微信公眾號后搜索即可）
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參考文獻：
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9、 Schabort D, Boon JM, Becker PJ, Meiring JH. Easily Identifiable Bony Landmarks As an Aid in Targeted Regional Ankle Blockade. Clinical Anatomy 2005;18:518-526
新青年特邀撰稿人：
柴 彬
廈門大學附屬中山醫(yī)院
