逝者已矣，留給我們的是寶貴經(jīng)驗和慘痛教訓，患者用生命為代價警示我們?yōu)獒t(yī)者，讓我們不再犯此類錯誤，讓我們能拯救更多的患者。
作者 | 斯夢未醒
來源 | 醫(yī)學界麻醉頻道
患者，男，73歲，80kg，因“左側(cè)髖部外傷并疼痛1小時”急診入院，初步診斷為“左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折”。既往體質(zhì)較差，有高血壓病、糖尿病病史，自述間斷服用降壓藥物，血壓控制欠佳。一直服用降糖藥物，否認肝炎結(jié)核病史，無藥敏史。發(fā)病以來，精神體力欠佳。入院后服用降壓藥硝苯地平緩釋片，改用胰島素泵控制血糖，行骨牽引，抗炎、活血化瘀等治療，完善相關(guān)檢查等待手術(shù)。
術(shù)前檢查：
X線示雙肺紋理增粗；
彩超示左室舒張功能減退，EF52%；
心電圖示非特異性T波異常。
擬于5日后晨在神經(jīng)阻滯或全麻下行左股骨轉(zhuǎn)子間切開復(fù)位加PFNA內(nèi)固定術(shù)。
術(shù)前訪視病人：
老年男性，外傷史，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。查體：體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自動體位，體型偏胖，查體合作。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許干啰音，心臟未聞及明顯病理雜音。?？魄闆r：左側(cè)髖關(guān)節(jié)處腫脹明顯，畸形，有壓痛及縱向叩擊痛，患肢血循及感覺正常。
麻醉關(guān)注點：
老年男性，長骨骨折，長期臥床，容易發(fā)生栓塞，合并癥多，血管硬化，麻醉風險值高。麻醉方式宜采用區(qū)域阻滯包括椎管內(nèi)麻醉或?qū)ρh(huán)呼吸影響較小的刺激儀引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉。。
麻醉經(jīng)過：
患者8：30入室，血壓155/85 mmHg，心率92次/分，呼吸14次/分；給予開放靜脈，橈動脈穿刺置管測壓，地佐辛5 mg靜脈注射，于右側(cè)臥位下行左腰叢加骶叢加T12-L1椎旁阻滯，患者配合欠佳，手術(shù)區(qū)域上端阻滯平面不夠。
9：40手術(shù)開始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，術(shù)中吸入低流量七氟烷，泵注小劑量丙泊酚瑞芬維持淺全麻，右美泵注5 ml/h，術(shù)中失血量較大，血壓最低時85/50 mmHg，未輸血（術(shù)者未備血），輸平衡液1500 ml。
麻醉蘇醒時煩躁不安，11：40拔除喉罩，11：50手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時間2小時，12：00出室，裝PCIA送回普通病房繼續(xù)觀察。行抗感染、護胃、補液、胰島素泵調(diào)整血糖等治療措施。
術(shù)后2h血象
術(shù)后情況
2017.12.17：凌晨1時（術(shù)后12h）患者血壓下降，心率加快。輸懸浮少白紅細胞1.5單位。生命體征穩(wěn)定。
于2017.12.17.中午復(fù)查血常規(guī)，白細胞 10.2 10^9/L↑、血紅蛋白 68 g/L↓、血小板 98 10^9/L↓、紅細胞壓積 21.4 %↓、中性細胞數(shù) 8.7 10^9/L↑。BP 105/58 mmHg，呼吸正常及心率80次/分正常，尿量800 ML。
術(shù)后24小時
術(shù)后第2—3天
隨后幾天患者病情不穩(wěn)定，神志清楚、無頭痛、胸痛；偶爾嗆咳、少痰；飲食量少，及二便正常，無發(fā)熱；左側(cè)髖部、大腿疼痛不適。左側(cè)小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關(guān)節(jié)活動正常，足趾末梢血運良好。繼續(xù)行抗感染、抗凝活血、護胃、護肝、補液等對癥治療，監(jiān)測三餐血糖基本屬于正常范圍。
患者家屬要求停止補充白蛋白治療，術(shù)后第五天拔除尿管，患者時有嗜睡情況，有時突發(fā)煩躁不安、頭痛輕微、無胸痛及呼吸困難；偶爾嗆咳、少痰，能自行進食，飲食量少，二便正常，無發(fā)熱。夜間睡眠可。左側(cè)髖部、大腿疼痛緩解。檢查：左側(cè)小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關(guān)節(jié)活動正常，足趾末梢血運良好。繼續(xù)行抗感染、護胃、護肝等對癥治療。術(shù)后第七天停止活血治療。跟患者家屬溝通病情，準備二日后行術(shù)后髖部拍片檢查，頭部CT檢查排除腦梗塞、或出血病變。
But，突發(fā)昏迷……
2017.12.24：8：00患者上午換藥，傷口間斷拆線。患者較主動配合。
下午15：30左右突發(fā)昏迷，無心跳，無自主呼吸。值班醫(yī)師立即給予腎上腺素1 mg、地塞米松5 mg靜脈推注，行胸外按壓復(fù)蘇術(shù)，心跳恢復(fù)。同時請麻醉科緊急氣管插管，15：35可拉明0.375 g靜脈注射；15 ：38腎上腺素1 mg再次注射；15:38甘露醇125 ml靜脈注射。
立即組織人員，轉(zhuǎn)入外科ICU病房。同時告知患者家屬病危，并簽字確認理解。 ICU病房，心電監(jiān)護，多巴胺泵維持?；颊咝穆?29次/分，瞳孔散大，無自主呼吸，氧飽和度100，血壓71/28 mmHg。上導(dǎo)尿管，繼續(xù)胸外按壓，給予腎上腺素1 mg，阿托品0.5 mg靜脈注射。血糖監(jiān)測1次，動脈血氣分析。17：00患者瞳孔回縮，心率128次/分，無自主呼吸，氧飽和度100，血壓85/48 mmHg。繼續(xù)胸外按壓，給予碳酸氫鈉125 ml靜脈注射。再次腎上腺素1 mg，阿托品0.5 mg靜脈注射。17:15低右500 ml輸注。此時觀察患者心率快，無自主呼吸；呼吸機維持。無尿排出。
17：30：監(jiān)測心梗三項已回，肌鈣蛋白 0.50 ng/ml、肌紅蛋白 68.7 ng/ml、肌酸激酶 4.98 ng/ml。 18：42 復(fù)方氯化鈉500 ml靜脈注射。
19：10：呼吸機維持，患者血壓105/55 mmHg，無自主呼吸，氧飽和度100%，尿量約15 ml。再次告知家屬病情，取得理解。
19：30：患者家屬代表決定放棄搶救治療，要求120車送回老家。簽署放棄搶救治療意見書后，辦理出院手續(xù)。
自動離院后數(shù)小時患者死亡……
此病例屬于手術(shù)很成功（骨科醫(yī)生曰） ，但是患者死亡的悲劇病例……
病例反思
73歲老年偏胖男性，外傷長骨骨折，合并高血壓、糖尿病，且服藥依從性不高，間斷服藥導(dǎo)致術(shù)前血壓、血糖水平偏高。
麻醉擬采取適合高齡患者的外周神經(jīng)阻滯術(shù)，但是效果不佳，最終使用喉罩全麻，術(shù)后PCIA。
術(shù)式為左股骨轉(zhuǎn)子間切開復(fù)位加PFNA。手術(shù)期間需要多次X光拍片，手術(shù)時間長，出血量約800 ml，未輸血，麻醉期間也未使用任何升壓藥，術(shù)畢拔除喉罩觀察后直接送回普通病房，煩躁不安。
術(shù)后到昏迷期間治療經(jīng)過不詳，很多記錄為事后補錄，搶救經(jīng)過如上。
患者搶救有效，生命體征趨于平穩(wěn)，但是患者家屬出于某種社會因素放棄治療，拒絕進一步查明原因。
患者放棄治療，死亡。骨科全科討論：腦干梗塞。
對于此病例，您怎么看？
麻醉科及骨科專家精彩點評選取：
小小麻醉：肺栓塞？
學習認真：一開始為何 不選擇椎管內(nèi)麻醉？
孔垂棟：下肢深靜脈血栓脫落引起急性肺栓塞吧
4423658：術(shù)后第五天出現(xiàn)輕微腦梗的情況，活血藥物最好別停。
無準備的人：為什么書中出血多血壓低沒有評估有無輸血指征呢？而且術(shù)后在12小時患者血壓再次下降才配血，輸血后復(fù)查血色素仍低，后背有無復(fù)查是繼續(xù)下降還是有所升高，這也是肺栓塞的一個誘因。
骨科博士：考慮下肢深靜脈血栓脫落造成的肺栓塞。
逝者已矣，留給我們的是寶貴經(jīng)驗和慘痛教訓，患者用生命為代價警示我們?yōu)獒t(yī)者，讓我們不再犯此類錯誤，讓我們能拯救更多的患者。以病人為中心，關(guān)注患者安全是臨床永恒的主題，我們責無旁貸。
擺在我面前的是《2017版中國麻醉學指南與專家共識》，仔細研讀，回過頭再來看此病例，不覺汗顏。在《中國老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》和《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》章節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)麻醉存在不少問題——誠然，患者搶救時間為術(shù)后第8天，后放棄治療后死亡，似乎和麻醉并無關(guān)系。麻醉在各個環(huán)節(jié)上還是有不少問題?！?/span>
1. 老年患者術(shù)前訪視和評估及準備
髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和并發(fā)癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著增加。術(shù)前評估重點評估心、肺、腦、肝腎、電解質(zhì)、凝血功能等。
此患者術(shù)前血紅蛋白一直低于80 g/L，一直未引起醫(yī)生的重視，亦與輸血科血荒有一定關(guān)系；術(shù)前未對深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞風險進行評估，亦未采取任何DVT預(yù)防措施，包括藥物（低分子肝素和普通肝素），術(shù)前并存疾病處理不及時得當，血壓控制欠佳，血糖值在胰島素泵作用下仍然不穩(wěn)定，未能糾正貧血，指南指出嚴重貧血可導(dǎo)致心腦等重要器官氧供不足，并可嚴重影響預(yù)后。建議術(shù)前血紅蛋白<80~90>血紅蛋白<100>
2. 術(shù)中管理
手術(shù)室管理，建議安排經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師或建立專門臨床小組，特別能很好掌握區(qū)域阻滯技術(shù)的醫(yī)師實施，建議手術(shù)室溫度控制在20-23度之間，濕度控制50-60%聯(lián)合充氣溫毯和液體加溫存世積極保溫。
對于麻醉方式選擇，同濟梅偉教授認為選擇個體化麻醉方案，避免因強求某種類型麻醉方式而延遲手術(shù)，區(qū)域阻滯優(yōu)于全麻，建議無禁忌時優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，首選請比重單側(cè)腰麻（患側(cè)向上），建議使用0.2%小劑量布比卡因液（<7.5 mg），推注30~40="" s，患側(cè)向上體位保持10~15="">
術(shù)中監(jiān)測：常規(guī)EKG、NIBP、SPO2、 PETCO2 和體溫監(jiān)測。對合并嚴重心腦肺并存疾病或一般情況差的患者，建議常規(guī)監(jiān)測IBP。建議利用新型微創(chuàng)或無創(chuàng)連續(xù)血流動力學監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測心排血量，根據(jù)目標導(dǎo)向容量管理原則精確管理，維持理想血流動力學狀態(tài)。老年患者臟器的血流灌注對血壓有顯著依賴性，建議預(yù)防性或治療性給予a1腎上腺素能受體激動劑，建議有條件者術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻常規(guī)監(jiān)測麻醉深度。
3. 術(shù)后管理
重癥患者建議直接轉(zhuǎn)ICU治療，術(shù)后建議氧療至少24 h，有低氧血癥者持續(xù)吸氧，建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補液，盡早拔除尿管。老年患者易發(fā)生吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎，加強護理。及時評估營養(yǎng)狀態(tài)，必要時給予能量補充。輸血指征與術(shù)前相同。
術(shù)后鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯優(yōu)于硬膜外，最次是靜脈鎮(zhèn)痛。謹慎使用非甾體藥物，因為老年患者不良反應(yīng)增加，包括消化道出血和腎臟毒性，對乙酰氨基酚相對安全，建議作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇，注意阿片類藥物的呼吸抑制作用。術(shù)后常規(guī)抗凝治療，以防治DVT和肺栓塞，時間為10-14天，最好維持35天。積極處理術(shù)后并發(fā)癥，盡早多模式干預(yù)處理術(shù)后譫妄，在醫(yī)師指導(dǎo)下加強術(shù)后康復(fù)。
此患者在多個環(huán)節(jié)中存在問題，導(dǎo)致患者不良預(yù)后——死亡。筆者和廣大網(wǎng)友一樣認為患者并存疾病多且治療效果欠佳（評估不充分），術(shù)前術(shù)后貧血長時間未糾正（準備不充分），術(shù)中出血量大未引起重視，術(shù)后未抗凝治療，加上出現(xiàn)嗜睡等腦梗癥狀亦未及時檢查及明確診斷和處理，導(dǎo)致患者心腦等器官氧供不足，多器官功能衰竭導(dǎo)致呼吸心跳驟停，搶救雖然及時但是預(yù)后仍不佳……
參考文獻：2017版中國麻醉學指南與專家共識
