一、慢性腎衰竭用藥需權(quán)衡藥物配伍
慢性腎衰竭為慢性腎病發(fā)展的終末期，腎臟進(jìn)行性受損加重，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，兼并癥狀多而纏綿。慢性腎衰竭肺脾腎受損，以脾腎虛損為主，濕濁、痰濕、瘀血潴留為標(biāo)，兩者互相影響。治療專攻邪則傷正，單扶正又留邪，因此要扶正與祛邪組方合用，使扶正不留邪，祛邪不傷正，此為本病的有效治法。用藥原則補(bǔ)腎需注意調(diào)劑腎之陰陽平衡，補(bǔ)脾需健脾醒脾祛濕，活血化瘀、清熱泄?jié)岵豢蛇^猛，反而傷及人體正氣。
張琪教授認(rèn)為慢性腎衰竭病位主要在脾腎。脾與腎關(guān)系密切，是先天與后天相互資生、相互促進(jìn)的關(guān)系，脾腎必須保持協(xié)調(diào)，“腎如薪火，脾如鼎釜”。而前人“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”、“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”的觀點(diǎn)各有偏執(zhí)，慢性腎衰竭需兩者結(jié)合才全面。
因此創(chuàng)立加味參芪地黃湯脾腎雙補(bǔ)，在延緩腎功能受損的治療中取得較好療效。慢性腎衰竭腎臟虛損，往往陰陽俱虛，補(bǔ)腎陽與滋腎陰，當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)孰輕孰重，適當(dāng)調(diào)整比例，以平為期。
藥味配伍孰輕孰重當(dāng)根據(jù)辨證正邪輕重的程度，不能重傷正氣。針對病機(jī)之錯(cuò)雜的慢性腎衰竭，張琪教授善用作用相反或性質(zhì)對立的藥物以應(yīng)對其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，如常散與斂、寒與溫并用、消與補(bǔ)兼施、氣與血、陰與陽互補(bǔ)。
尿毒癥期當(dāng)濕熱痰濁中阻時(shí)，常擬化濁飲治療。方中大黃、黃連、黃芩苦寒泄熱藥與砂仁、藿香、草果仁、蒼術(shù)等辛香開散祛濕藥共用，兩類藥相互調(diào)劑，既不致苦寒傷胃，又無辛燥耗陰之弊，使?jié)駶岫緹嶂暗靡灶贸?span>胃熱陰虧脾濕、濕熱中阻、脾失健運(yùn)、升降失調(diào)者，用甘露飲滋陰清熱。二地、麥冬、石斛滋養(yǎng)脾胃之陰，黃芩、茵陳清熱存陰，加麥芽、佛手、紫蘇、砂仁、草果仁等香燥化濕醒脾，與苦寒藥合用，既可防其滋膩有礙脾之運(yùn)化，又調(diào)和脾胃功能升清降濁，增強(qiáng)健運(yùn)功能。
創(chuàng)立的歸芍六君子湯治療慢性腎衰竭之脾胃虛弱、乏力貧血者，當(dāng)歸、白芍二藥調(diào)劑六君子偏溫燥之性，是藥性平和，補(bǔ)氣補(bǔ)血并重等諸多權(quán)衡藥物合理配伍的實(shí)例。張琪教授對慢性腎衰竭的用藥是在古方的基礎(chǔ)上升華發(fā)展創(chuàng)新的，君臣佐使配伍精當(dāng)，十分注重藥物配伍的合理性與科學(xué)性，藥性平和不傷及脾胃、不傷陰、傷陽、助熱等偏頗，臨床應(yīng)用確有良好療效。
大黃是張琪教授治療慢性腎衰竭的要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃味苦寒，主下瘀血血閉，可治Y瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！贝簏S雖為治療慢性腎衰竭之有效藥物，張琪教授認(rèn)為必須結(jié)合辨證，屬濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)成痰熱瘀血者方為適宜，使大便保持每日1～2次，不可使之過度，以期既能排出腸內(nèi)毒素、清潔腸道，又可清解血分熱毒，并常與活血祛瘀、芳化濕濁之品共用，使毒邪瘀濁從大便排泄而出，而且通過瀉下能減輕腎間質(zhì)水腫，為“去菀陳s”之法。但脾氣虛腎陽衰微者，大便溏，雖有濕濁內(nèi)阻，亦不可用大黃，用之加重脾腎陽氣虛衰，化源匱乏，促使病情惡化。因此，要恰當(dāng)掌握應(yīng)用大黃及劑量、用藥方法和合理的配伍，方能達(dá)到去邪安正的目的。
二、量大劑重治療疑難重癥
由于古代醫(yī)家所面對的患者以常見病為多，只要熟練掌握辨證論治方法，大多能收到預(yù)期的療效，因而在歷史上許多著名醫(yī)家都曾反對處方中藥味過多，劑量過重。特別鄙視那種不講究辨證，靠堆砌藥物、加大劑量以獲療效的做法，提倡用藥輕靈，小方治病。因此，量大劑重的處方僅用于急、慢性危重患者的搶救和治療，并且常常用于丸藥、散劑的制作，而用于湯劑的并不多。
但在對疑難病的治療研究中，在常法不效的情況下，許多有識之士提倡用量大劑重治療疑難重癥。張景岳云：“病重者宜大，病輕者宜小，無毒者宜多，有毒者宜少，皆常制之藥也?！睆堉倬霸谥委熗飧胁r(shí)用藥皆少，如麻黃湯、桂枝湯，那是因?yàn)橥飧胁C(jī)簡單，但在治療病機(jī)復(fù)雜的內(nèi)傷疾病時(shí)就用大方，如治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸就有21味藥，該方體現(xiàn)了健脾補(bǔ)氣、滋陰養(yǎng)血、溫陽、祛風(fēng)、理氣等多法并用，攻補(bǔ)兼施、寒熱并用；治療瘧母的鱉甲煎丸就有23味藥，也是寒熱攻補(bǔ)并用，仲景可算是開用量大劑重處方治療疑難雜病的先河。近代名醫(yī)施今墨治療疑難病用藥也多在17味以上。
張琪教授根據(jù)多年治療疑難雜癥、重癥及慢性腎衰竭等慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為上述疾病，具有多重復(fù)雜病機(jī)的特點(diǎn)，非量大劑重不能奏效，故處方時(shí)常多種治法合用，藥味數(shù)目超過常規(guī)，劑量也應(yīng)相對加重。藥味多在15味以上，常達(dá)20～30味。雖藥物繁多，但卻是具有針對性的組方用藥，并非簡單堆砌。
例如，在治療慢性腎衰竭時(shí)，其病機(jī)虛實(shí)夾雜，脾腎兩虛的同時(shí)夾有血瘀、濕濁、熱毒，因而在處方中分層次用藥，常補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、祛濕泄?jié)?、清熱解毒的諸多藥物合用。如慢性腎衰竭失代償期及腎衰期，臨床以脾腎兩虛、濕濁瘀阻者居多，治法以補(bǔ)益脾腎、活血瀉濁，方中既用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草取四君子湯益氣健脾，又加菟絲子、熟地等補(bǔ)腎益精之品，同時(shí)又用連翹、大黃、黃連合草果仁、半夏以清熱解毒化濁，桃仁、紅花、丹參、赤芍活血化瘀，藥味達(dá)20多種，但卻多而不亂，有法可循，療效甚佳。
張琪教授在治療某些疑難重癥時(shí)，某些主藥的劑量常30g左右，甚達(dá)50～70g。他認(rèn)為頑癥、重癥因病久邪深，藥量小則病重藥輕，若非重劑難起沉疴；再則當(dāng)今中藥野生的較少，多為人工種植，藥力大不如前，故劑量較小則藥力不足。例如，張琪教授在用黃芪作為主藥治療重癥肌無力時(shí)，用量常在50g以上，最大量可用至75g；而在治療中風(fēng)恢復(fù)期時(shí)，黃芪常量為50g，可用至100g，意在增強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣之功。在治療慢性腎衰竭時(shí)大黃常用7～10g，濁毒內(nèi)蘊(yùn)明顯，尤其見大便秘結(jié)時(shí)可用至15g，甚達(dá)20g，以增強(qiáng)泄?jié)犰疃局?，但要注意大黃應(yīng)與其他藥物共同煎煮，不可后下。又如，在用生石膏治療實(shí)熱證之高熱時(shí)常量為50～100g，每于服藥1～2劑后即熱退。
近日診一狼瘡性腎炎合并腦病的患者，病史8年，現(xiàn)語言不利、記憶力減退，大小便失禁、活動不利。該患病程長，病機(jī)復(fù)雜，若投藥時(shí)藥味不足，藥力不夠恐難以奏效，張琪教授辨證后予以補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)法，地黃飲子合補(bǔ)陽還五湯合復(fù)元活血湯加減，用藥22味，氣為血之帥，氣行則血行，其中黃芪用到50g以加強(qiáng)補(bǔ)氣、活血通絡(luò)之功。再如，張琪教授診一以腰痛、背痛、小腿拘急為主訴之痹證日久患者，伴有乏力，舌質(zhì)紫暗，苔白滑。處方以補(bǔ)腎強(qiáng)督之杜仲、牛膝、山萸肉、千年健扶正；輔以羌活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、地楓以祛風(fēng)除濕；久病多瘀，結(jié)合舌象，用川芎、當(dāng)歸、熟地、白芍之養(yǎng)血活血之品以加強(qiáng)祛風(fēng)除濕之功；久病入絡(luò)，佐以通絡(luò)之地龍、青風(fēng)藤；以上諸藥，可謂全面，但大醫(yī)治病，當(dāng)防患于未然，為防止上述藥物久服傷胃，酌加石斛、麥冬、陳皮、麥芽養(yǎng)胃行氣之品，再加甘草調(diào)和諸藥。此方共由20味藥物組成，但組方條理清晰，考慮全面，相輔相成，并無雜亂堆砌之嫌。《溫嶺縣藥物資源名錄》云青風(fēng)藤：“驅(qū)風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。治風(fēng)寒濕痹，鶴膝風(fēng)，肢節(jié)腫痛?！薄侗静輩R言》云青風(fēng)藤：“散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風(fēng)病軟弱無力，并勁強(qiáng)偏廢之證，久服常服，大建奇功。須與當(dāng)歸、枸杞子合用方善也?！惫识?span>青風(fēng)藤作為祛風(fēng)除濕之主要藥物用至30g，以圖建功。
