伴平滑肌性間質(zhì)的腎細(xì)胞癌鑒別診斷
1.肉瘤樣腎細(xì)胞癌
如果腫瘤混有上皮成分及間質(zhì)成分，則應(yīng)考慮到肉瘤樣腎細(xì)胞癌可能。肉瘤樣腎細(xì)胞癌的間質(zhì)成分一般組織形態(tài)為非常明確的惡性，常為中至高級(jí)別；不過(guò)，有部分病例會(huì)含有相對(duì)低級(jí)別的肉瘤樣成分，此時(shí)的鑒別可能會(huì)有困難。肉瘤樣腎細(xì)胞癌的免疫組化中一般會(huì)有上皮分化證據(jù)，如PAX8或CK陽(yáng)性。此外，間質(zhì)成分一般不表達(dá)desmin，這也不支持平滑肌分化，而伴間質(zhì)成分的腎細(xì)胞癌一般表達(dá)desmin。
圖4. 肉瘤樣腎細(xì)胞癌，偶有形態(tài)相對(duì)溫和的間質(zhì)成分。如本例，最初誤診為伴間質(zhì)成分的腎細(xì)胞癌，但仔細(xì)觀察，部分區(qū)域?yàn)槔w維肉瘤樣間質(zhì)表現(xiàn)（插圖所示），因此支持肉瘤樣腎細(xì)胞癌。該患者在腎臟腫瘤切除后出現(xiàn)了眼眶處的轉(zhuǎn)移灶。
2.伴上皮性腫瘤的混合性上皮間質(zhì)腫瘤
腎臟的混合性上皮間質(zhì)腫瘤為雙相性腫瘤，具有梭形細(xì)胞的間質(zhì)成分以及上皮成分，前者可自細(xì)胞稀疏、至纖維性、富于細(xì)胞性不等，后者可為擁擠分枝狀腺體、至襯覆立方上皮的簇狀腺體、直至類(lèi)似葉狀腫瘤的寬大乳頭狀不等。這種情況下的間質(zhì)一般類(lèi)似卵巢間質(zhì)，至少部分如此。這類(lèi)腫瘤一般無(wú)需和伴間質(zhì)成分的腎細(xì)胞癌鑒別，但上皮成分增生以至于考慮為腎細(xì)胞癌的情況下需要考慮到，比如曾有發(fā)生于混合性上皮間質(zhì)腫瘤的后腎腺瘤報(bào)道。
腎臟的混合性上皮間質(zhì)腫瘤間質(zhì)成分一般表達(dá)ER、PR，且常表達(dá)平滑肌標(biāo)記如SMA、desmin、caldesmon。盡管伴平滑肌性間質(zhì)的腎細(xì)胞癌中ER、PR研究不多，但有限的病例表明是陰性或僅局灶陽(yáng)性。
3.腎細(xì)胞癌及血管平滑肌脂肪瘤同時(shí)存在
曾有假設(shè)提出，伴平滑肌間質(zhì)的腎細(xì)胞癌是否為血管平滑肌脂肪瘤和腎細(xì)胞癌的碰撞，但免疫組化HMB-45、melan-A陰性不支持這一點(diǎn)。還有研究發(fā)現(xiàn)組織蛋白酶K陰性，說(shuō)明這些間質(zhì)并非陷入的血管平滑肌脂肪瘤。不過(guò)，血管平滑肌脂肪瘤與腎細(xì)胞癌可能有相關(guān)性，尤其在結(jié)節(jié)性硬化背景下，此時(shí)的血管平滑肌脂肪瘤可以是多發(fā)性的。
圖5. 結(jié)節(jié)性硬化綜合征患者中常見(jiàn)伴血管平滑肌瘤樣間質(zhì)的腎細(xì)胞癌，（A）該例患者臨床符合結(jié)節(jié)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有多發(fā)性血管平滑肌脂肪瘤、腎細(xì)胞癌；（B）鏡下可見(jiàn)與腎細(xì)胞癌密切相關(guān)的血管平滑肌脂肪瘤，且有幾個(gè)囊性擴(kuò)張的良性腎小管。免疫組化強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)組織蛋白酶K的區(qū)域（C）也局灶表達(dá)HMB-45（D）。
4.伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤
長(zhǎng)期以來(lái)，血管平滑肌脂肪瘤均視為腎臟良性腫瘤，鏡下為梭形的肌樣細(xì)胞、含脂質(zhì)的細(xì)胞、厚壁血管構(gòu)成。不過(guò)，最近研究表明也有些不常見(jiàn)亞型，如伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤，其中含有組織學(xué)表現(xiàn)為良性的囊性腎小管。這種情況下上皮一般不會(huì)增生至類(lèi)似腎細(xì)胞癌的情況。目前認(rèn)為這些囊性成分是陷入的良性腎小管，免疫組化表達(dá)PAX8、PAX2，不表達(dá)黑色素相關(guān)標(biāo)記。
5.透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌伴平滑肌的陷入
偶有透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌中可見(jiàn)陷入的平滑肌，這種情況一般伴有其他結(jié)構(gòu)的受累，如腎門(mén)或腎周組織受累。腫瘤假包膜被斜切的情況下，可以類(lèi)似平滑肌性間質(zhì)，但這種情況下一般僅個(gè)別組織塊中存在，其他大部分還是會(huì)為典型透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌表現(xiàn)，且免疫組化也是典型透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的表現(xiàn)。
6.伴間質(zhì)硬化或血管瘤樣改變的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌
透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌常見(jiàn)局灶纖維化或硬化，但一般并不會(huì)造成診斷困難。罕見(jiàn)情況下硬化程度廣泛、以至于上皮成分幾乎消失殆盡，則類(lèi)似血管瘤。不過(guò)，部分區(qū)域還是可以找到透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的典型特征。需要注意的是，這時(shí)可能需要免疫組化來(lái)證實(shí)為腎臟上皮而非淋巴細(xì)胞或血管。
圖6. 透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌偶見(jiàn)出現(xiàn)退行性改變，類(lèi)似血管瘤；本例中上皮成分不明顯，表現(xiàn)在出血性腔隙周邊，如果僅為活檢標(biāo)本，則可能會(huì)誤診為血管瘤。
7.TCEB1突變的腎細(xì)胞癌
伴T(mén)CEB1突變的腎細(xì)胞癌也是最近認(rèn)識(shí)的亞型，目前尚不完全了解。此前研究表明該腫瘤免疫組化表達(dá)CK7，組織學(xué)具有顯著纖維肌性條索，分子遺傳學(xué)8號(hào)染色體（TCEB1基因所在）單體。盡管并非所有伴平滑肌間質(zhì)的腎細(xì)胞癌都進(jìn)行過(guò)這一分子遺傳學(xué)異常檢查，但最近的研究支持二者是不同的。
圖7. TCEB1突變型腎細(xì)胞癌，僅根據(jù)形態(tài)學(xué)可能很難區(qū)分，與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌非常類(lèi)似，伴少許纖維肌性間質(zhì)。
8.平滑肌及腺瘤樣腎臟腫瘤
目前還有一組形態(tài)學(xué)表現(xiàn)特殊的腎臟腫瘤報(bào)道，該組腫瘤由富于平滑肌的間質(zhì)、管狀乳頭狀增生的上皮構(gòu)成，而后者形態(tài)類(lèi)似乳頭狀腎細(xì)胞癌或乳頭狀腺瘤。文獻(xiàn)中對(duì)此組腫瘤稱(chēng)之為平滑肌及腺瘤樣腎臟腫瘤（smooth muscle and adenoma-like renal tumour，SMART）。盡管報(bào)道該腫瘤的作者認(rèn)為可能是混合性上皮間質(zhì)腫瘤的亞型之一，但也有些不同之處，比如平滑肌性間質(zhì)顯著（而無(wú)卵巢樣間質(zhì)或纖維性間質(zhì)），ER一般為陰性。該腫瘤的間質(zhì)表達(dá)desmin，而上皮成分則類(lèi)似乳頭狀腎細(xì)胞癌，如表達(dá)CK7、PAX8，AMACR斑片狀陽(yáng)性，不表達(dá)CA-IX。盡管類(lèi)似乳頭狀腎細(xì)胞癌，但進(jìn)行過(guò)熒光原位雜交檢測(cè)的5個(gè)病例均未見(jiàn)7號(hào)或17號(hào)染色體三體。
此外，文獻(xiàn)中報(bào)道的含有明顯間質(zhì)成分的腎臟上皮性腫瘤大多上皮成分均為類(lèi)似透明細(xì)胞或透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌，但也有其他形態(tài)學(xué)報(bào)道。相關(guān)病例尚少，還不清楚其意義。
全文完
參考文獻(xiàn)
Renal cell carcinomas with a mesenchymal stromal component: what do we know so far?[J].Pathology,2019,51(5):453-462.
DOI:10.1016/j.pathol.2019.04.006
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