前列腺癌是男性常見惡性腫瘤之一，美國 2019 年新發(fā)前列腺癌預(yù)計(jì) 174650 例，占當(dāng)年美國新發(fā)癌癥男性患者的 20% 左右。我國前列腺癌發(fā)病率低于西方國家，隨著中國人均壽命逐步提高，飲食習(xí)慣和生活方式的改變導(dǎo)致前列腺癌發(fā)病率逐漸升高。根據(jù)最新的2018中國城市癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告，大城市男性前列腺癌發(fā)病率增速明顯，位列所有男性惡性腫瘤第六位。早在2015年，前列腺癌已經(jīng)成為上海男性第四位高發(fā)腫瘤，預(yù)計(jì)到2025年前列腺癌將成為上海男性最常見的惡性腫瘤。與歐美西方等發(fā)達(dá)國家相比，因?yàn)闆]有完善的前列腺癌的早期篩查體系，我國患者的初診晚期前列腺癌發(fā)病率更高，2018年4月中國前列腺癌亞組數(shù)據(jù)分析顯示晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌高達(dá)84.6%，晚期前列腺癌的預(yù)后較差，也是治療的難點(diǎn)，如何合理選擇和使用各種不同的藥物以提高整體療效，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存期，成為晚期前列腺癌治療的主要目標(biāo)。
晚期前列腺癌包括局部晚期前列腺癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性前列腺癌。
局部晚期前列腺癌是指血PSA大于40 ng/ml，前列腺穿刺活檢病理證實(shí)、Gleason評(píng)分大于等于8分，CT或MRI檢查提示腫瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直腸、提肛肌、骨盆壁等前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等上述檢查中有任意2項(xiàng)的前列腺癌。局部晚期前列腺癌的主要治療方案目前仍有爭議，前列腺癌根治術(shù) 局部淋巴結(jié)清掃作為主要治療方法，可以有效降低腫瘤負(fù)荷甚至達(dá)到完全切除腫瘤的水平，是目前絕大多數(shù)泌尿外科臨床醫(yī)師的首選。一般在根治術(shù)前采用新輔助內(nèi)分泌治療，在縮小腫瘤的同時(shí)使腫瘤降級(jí)降期，為手術(shù)提供便利，還可減少手術(shù)并發(fā)癥。新輔助內(nèi)分泌治療療效程至少3個(gè)月，復(fù)查血PSA、睪酮、CT或者M(jìn)RI影像學(xué)檢查評(píng)估療效，決定是否可行根治手術(shù)。新輔助內(nèi)分泌治療常規(guī)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑或者拮抗劑 抗雄激素藥物?；颊唔樌邮芨问中g(shù)后，根據(jù)術(shù)后的病理檢查結(jié)果，往往即刻給予術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑或者拮抗劑，目的是減少腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者術(shù)后隨訪復(fù)查情況，血PSA、睪酮、CT或者M(jìn)RI、PSMA-PETCT等影像學(xué)檢查結(jié)果，指導(dǎo)藥物調(diào)整，必要時(shí)還要輔以放療，以延長患者術(shù)后的生存期。
局部晚期前列腺癌患者，根據(jù)患者自身?xiàng)l件和意愿，也可采用放療 藥物去勢作為常規(guī)治療，也可采用放療聯(lián)合去勢治療及多西他賽化療，進(jìn)一步延長局部晚期前列腺癌患者的生存期。
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者血PSA往往大于60ng/ml，前列腺穿刺活檢病理證實(shí)Gleason評(píng)分大于等于8分，CT或MRI影像學(xué)檢查提示腫瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直腸、提肛肌、骨盆壁等前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨肺肝腦等內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移，ECT骨顯像檢查提示全身多處骨轉(zhuǎn)移、主要在脊柱和骨盆部位。去勢治療是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的主要治療方式，也是整個(gè)治療的基石，去勢治療的分為手術(shù)去勢（雙側(cè)睪丸切除）和藥物去勢（促性腺激素釋放激素 激動(dòng)劑或拮抗劑)，上述兩種去勢方法在療效方面無明顯差異，藥物去勢可以間歇使用，逆轉(zhuǎn)低睪酮血癥引起的內(nèi)分泌癥狀和避免手術(shù)切除睪丸引起的心理不適。需要注意的是，藥物去勢主要采用的是促性腺激素釋放激素 激動(dòng)劑，主要包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林，會(huì)引起早期的“反跳現(xiàn)象”，所以對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性患者尤其是脊柱轉(zhuǎn)移的患者，在促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑注射前二周，需要先予抗雄藥物（如比卡魯胺）誘導(dǎo)，以預(yù)防“反跳現(xiàn)象”引起的骨痛加重、脊髓壓迫、急性尿路梗阻及因高凝狀態(tài)導(dǎo)致的心血管死亡事件等。促性腺激素釋放激素拮抗劑如地佳瑞克，不會(huì)引起上述反跳現(xiàn)象，無需預(yù)先服用抗雄藥物。
患者在接受去勢治療同時(shí)，還需同時(shí)口服抗雄激素藥物，以期達(dá)到雄激素的完全阻斷。第一代抗雄藥物主要包括比卡魯胺和氟他胺，新型抗雄物包括阿比特龍、恩扎盧胺、阿帕他胺等，對雄激素阻斷效果顯著增強(qiáng)，明顯延緩病情的進(jìn)展，但由于醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用等問題，患者可根據(jù)病情和自身經(jīng)濟(jì)情況選擇，在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的藥物。用藥的同時(shí)需定期復(fù)查肝腎功能、血PSA、睪酮變化，必要時(shí)行CT或者M(jìn)RI、PSMA-PETCT等影像學(xué)檢查評(píng)估療效，及時(shí)指導(dǎo)藥物的調(diào)整。
對于伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和多處骨轉(zhuǎn)移、至少一處在脊柱或者骨盆以外的高腫瘤負(fù)荷患者往往采用去勢治療 多西他賽化療，可顯著延長總生存期。
絕大部分的晚期前列腺癌患者最終會(huì)進(jìn)展到去勢抵抗階段。如果患者經(jīng)過去勢 抗雄藥物、根治性手術(shù)或者放療后，復(fù)查血睪酮已經(jīng)降至去勢水平，低于50ng/dl，但血PSA持續(xù)增高，同時(shí)常規(guī)影像學(xué)檢查CT、MRI、ECT骨顯像顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，稱為非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。去勢治療仍需要繼續(xù)，作為基礎(chǔ)治療以維持去勢狀態(tài)，血睪酮低于50ng/dl，
傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療方式包括第一代抗雄藥物比卡魯胺和氟他胺的替換、抗雄藥物停用撤退、酮康唑（腎上腺酶抑制劑）、氫化可的松、皮質(zhì)類固醇激素（如地塞米松和潑尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。雖然在一定時(shí)間內(nèi)可以降低或者維持血PSA水平，但血PSA遲早會(huì)再次升高，同時(shí)患者骨痛癥狀會(huì)加重，ECT骨顯像檢查提示骨轉(zhuǎn)移病灶增多目前，近來新型雄激素受體抑制劑阿帕他胺、達(dá)魯他胺被批準(zhǔn)用于高危非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌 ，有希望改善了這一階段疾病治療的現(xiàn)狀，延續(xù)了患者進(jìn)展至轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌的時(shí)間。
轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌是晚期前列腺癌的終末階段，這階段的患者病死率最高，也是治療的難點(diǎn)。去勢治療仍需要繼續(xù)，作為基礎(chǔ)治療以維持去勢狀態(tài)，血睪酮低于50ng/dl，
傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療方式包括第一代抗雄藥物比卡魯胺和氟他胺的替換、抗雄藥物停用撤退、酮康唑（腎上腺酶抑制劑）、氫化可的松、皮質(zhì)類固醇激素（如地塞米松和潑尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。雖然在一定時(shí)間內(nèi)可以降低或者維持血PSA水平，但血PSA遲早會(huì)再次升高，同時(shí)患者骨痛癥狀會(huì)加重，ECT骨顯像檢查提示骨轉(zhuǎn)移病灶增多。多西他賽、卡巴他賽和鉑類藥物化療已經(jīng)明確是有效治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌的藥物。近來新型雄激素受體抑制劑恩扎魯胺和阿比特龍批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。
最近免疫治療藥物(PD-1/PD-L1抑制劑)帕博利珠單抗被批準(zhǔn)用于此前治療失敗，并且沒有合適治療選擇的轉(zhuǎn)移性伴高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定 (MSI-H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR)的晚期前列腺癌患者。另外具有同源重組修復(fù)通路基因突變(HRRm如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2)的患者使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利(Olaparib)具有臨床獲益，疾病無進(jìn)展時(shí)間得到延長。上述二種新的治療方法需先對患者進(jìn)行篩選，對患者的腫瘤組織、血液進(jìn)行基因測序，通過解析基因測序的結(jié)果，符合條件的患者可以生存獲益。其他治療選擇還包括鐳 223，可有效治療癥狀性 轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，緩解骨痛，并延長生存時(shí)間，目前國內(nèi)還未上市。
文獻(xiàn)顯示相當(dāng)一部分晚期前列腺癌患者并非死于前列腺癌，與治療相關(guān)的不良反應(yīng)會(huì)伴隨整個(gè)治療期間，尤其是去勢治療。作為晚期前列腺癌的基礎(chǔ)治療，去勢治療幾乎持續(xù)整個(gè)治療過程，會(huì)增加以下情況的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：骨質(zhì)丟失和(或)病理性骨折、脊髓壓迫、糖尿病、心血管疾病、認(rèn)知改變和抑郁。需要多學(xué)科共同管理，如使用骨靶向藥物(唑來膦酸)預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生，內(nèi)分泌科協(xié)助處理糖尿病和代謝性癥狀以及心理科協(xié)助提供心理支持等。
晚期前列腺癌區(qū)分疾病進(jìn)展的不同階段，合理的序貫和（或）聯(lián)合運(yùn)用治療藥物、治療方法，有機(jī)會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)藥物治療效果，基因檢測能夠進(jìn)一步有助于制訂精準(zhǔn)和個(gè)體化的治療方案，更全面的關(guān)注患者全身情況能夠進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，延長患者生存時(shí)間。
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