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          大挑戰(zhàn):老人心梗不到1個(gè)月又要換關(guān)節(jié)


          醫(yī)生之間,最默契的關(guān)系就是如此:不為利益,不為交情,不為名聲。



          作者 | 羅震中

          來(lái)源 | “醫(yī)學(xué)界”微信號(hào)


          我是一個(gè)ICU醫(yī)生。


          中午從ICU出來(lái),正好遇到門(mén)診回來(lái)的趙師傅。


          “急性心肌梗死,做完支架的病人,能不能做股骨頭置換手術(shù)?”趙師傅迎頭就問(wèn)我。我抓抓頭。他又給我出很難的“應(yīng)用題”!


          本地人尊稱手藝精湛的大木匠叫“師傅”,他是骨科的主任醫(yī)師,一向被我按照木匠的待遇戲稱為趙師傅。


          “剛從其他醫(yī)院過(guò)來(lái)的病人,兩個(gè)星期前心梗胸痛的時(shí)候,摔了一跤,股骨頸骨折?,F(xiàn)在心臟支架已經(jīng)做好了,轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)想做手術(shù),你幫我看一下。”


          “心梗骨折一起來(lái)?!心梗不到1個(gè)月要換關(guān)節(jié)?!”我做個(gè)鬼臉。


          美國(guó)醫(yī)療劇《Monday morning》的第一集,急診室虎爺遇到的就是這樣的病人,腦動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)正在開(kāi)車(chē),發(fā)生車(chē)禍,腦動(dòng)脈瘤破裂腦外傷一起來(lái),難度決不是1+1。


          趙師傅做換髖手術(shù),在本地很有點(diǎn)名氣,我去手術(shù)室看過(guò)他動(dòng)刀:從“噗”的第一刀下去,到換完人工關(guān)節(jié),“咔擦”拍一張片子(確定假體的位置良好),爽氣地一脫手套下臺(tái),讓助手縫皮,總共只有20幾分鐘。


          操作過(guò)程如行云流水,一點(diǎn)不趕,各種奇門(mén)兵器用起來(lái),流暢到極點(diǎn),我這樣的內(nèi)科醫(yī)生看了除了不明覺(jué)厲之外,多少有點(diǎn)羨慕。


          “門(mén)診已經(jīng)收進(jìn)去了,檢查完,你幫我評(píng)估一下,你說(shuō)能做,我就做?!壁w師傅狡獪地說(shuō)。


          他的手術(shù)技術(shù),已舉重若輕。剩下難度就是:號(hào)稱“人生最后一次骨折”的髖部骨折的都是七老八十的高齡老人。


          身體機(jī)能自然老化,高血壓,糖尿病,多種基礎(chǔ)病纏身,能不能耐受手術(shù)這件事,他向來(lái)交給我去評(píng)估。手術(shù)成功不等于整個(gè)治療成功,所以手術(shù)的維護(hù)團(tuán)隊(duì),就像法拉利車(chē)隊(duì)的維修隊(duì),也需要是同一水準(zhǔn)的。


          這一次,不光是高齡和基礎(chǔ)病,還有兩周前的急性心肌梗塞。



          二年來(lái),我?guī)凸强圃u(píng)估了幾百個(gè)髖關(guān)節(jié)骨折的老人,從75-95不等。一開(kāi)始,合作還不算很熟悉的時(shí)候,臨界狀態(tài)的病人,我會(huì)和趙師傅探討一下。一個(gè)優(yōu)秀的外科醫(yī)生,把他的金字招牌交在你手里,可真不是好玩的!無(wú)論如何也不敢辜負(fù)了這樣的托付。


          醫(yī)生之間的信任感一開(kāi)始,是用玻璃做的,需要彼此用技術(shù)小心維護(hù),一次搞砸,很難修復(fù)。時(shí)間久了,從不辜負(fù),信任感就是用金子做的。恒久的默契會(huì)變成輕描淡寫(xiě)的一句:“你說(shuō)能做,我就做。”


          (前陣子寫(xiě)的小作文《這張會(huì)診單我給差評(píng)》,就是從吃重而擔(dān)責(zé)的術(shù)前評(píng)估中,有感而發(fā))


          我給他一個(gè)老大白眼,算是接了這個(gè)“應(yīng)用題”。


          見(jiàn)到陸婆婆的時(shí)候,她的精神還不錯(cuò),在床上平平躺了幾個(gè)星期了,左腳做著皮牽引,一定很難受。除了心臟的問(wèn)題,高血壓,糖尿病,還有不太嚴(yán)重的干燥綜合癥。


          身形有點(diǎn)瘦弱,一頭雪白的短發(fā)。不能活動(dòng),她已經(jīng)開(kāi)始連續(xù)發(fā)熱,出現(xiàn)肺部感染。氣色不佳。骨折處附近的淤青和血腫,比大多數(shù)類(lèi)似的病人要嚴(yán)重得多。心肌梗塞后需要用抗凝劑和抗血小板藥來(lái)維持血管的通暢,刀無(wú)兩面光,這當(dāng)然會(huì)讓受傷的左髖關(guān)節(jié)處出更多的血。


          我很教條地評(píng)估了既往的體能,營(yíng)養(yǎng),肝功能,肌酐清除率,肺功能,服藥情況,肌肉力量……看了一堆化驗(yàn)和檢查結(jié)果。我把不穩(wěn)定的心臟情況,和新出現(xiàn)的發(fā)熱狀態(tài)放在最后。


          “我還是開(kāi)刀吧,這樣在床上再直挺挺躺上2個(gè)半月,我要痛死了?!标懫牌诺钠馑愕盟?。


          “過(guò)完年,我的左腳扭傷了膝蓋,在床上已經(jīng)躺了1個(gè)月,一下地就摔跤,又心臟出問(wèn)題,這要在床上躺到什么時(shí)候!”陸婆婆對(duì)著我抱怨。


          病人的主觀意愿非常重要,如果陸婆婆本人堅(jiān)拒,我從不會(huì)勸說(shuō)病人做手術(shù)。


          電話聯(lián)系心內(nèi)科,確認(rèn)這個(gè)支架的用藥要求。


          電話聯(lián)系風(fēng)濕科,確認(rèn)這個(gè)“不太嚴(yán)重的干燥綜合癥”的用藥要求,免疫性疾病會(huì)有全身性的影響。


          剩下抗感染的問(wèn)題,所有臟器功能的判定,和呼吸鍛煉宣教靠自己搞定。


          我是一個(gè)ICU醫(yī)生,這時(shí)候需要充當(dāng)一個(gè)“什么都會(huì)一點(diǎn)”的醫(yī)生來(lái)整合所有信息。專(zhuān)科的意見(jiàn)很重要,但是整合更重要。人是個(gè)整體,不能按器官分到各個(gè)專(zhuān)科來(lái)評(píng)估。


          整個(gè)方案定下來(lái):陸婆婆先抗炎治療已經(jīng)發(fā)生的肺部感染;體溫正常后做冠脈造影,確定支架的通暢度和另外兩支冠脈的情況;減少抗血小板藥物;手術(shù)前24小時(shí)復(fù)查心電圖,肌鈣蛋白;手術(shù)需要全麻,盡可能快;手術(shù)后進(jìn)ICU監(jiān)護(hù);術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)冠心病的用藥;術(shù)后1周內(nèi),視心功能情況康復(fù)鍛煉。隨時(shí)復(fù)查肌鈣蛋白。


          骨科的住院總聽(tīng)得有點(diǎn)暈。嚯嚯!滑稽地干笑兩聲,稀里嘩啦記錄了一堆,免得搞錯(cuò)?!昂美玻O碌臏?zhǔn)備工作你搞定,手術(shù)前24小時(shí),我再評(píng)估一遍?!蔽覍?duì)住院總說(shuō)。


          “可以做?!蔽医o趙師傅發(fā)個(gè)微信。九連環(huán)一樣的“應(yīng)用題”答案就是這么簡(jiǎn)單。


          “OK”他回個(gè)表情。不必多話,我也知道,他會(huì)用最快的速度做好手術(shù)。篤定,淡定。



          手術(shù)后一個(gè)星期,陸婆婆呲牙咧嘴地拄著助步器開(kāi)始下床鍛煉了。一開(kāi)始,走不了幾步。刀口痛,膝蓋痛,肌肉沒(méi)力氣。


          然而,關(guān)鍵是:她可以離開(kāi)床,可以走路了,心臟穩(wěn)定,不需要繼續(xù)再躺幾個(gè)月。


          10天后我再去看她,陸婆婆已經(jīng)忘了在手術(shù)前評(píng)估時(shí)出現(xiàn)過(guò)的我,人的要求是無(wú)窮高的,抓住一個(gè)醫(yī)生就唉聲嘆氣:“我的腳啊!膝蓋痛,刀口吊牢得不舒服,腳好沒(méi)力氣?。 薄拔缚诓?,走不動(dòng)啊!”


          讓一個(gè)77歲的老太太不啰嗦兩句,簡(jiǎn)直是“不可能完成的任務(wù)”。


          我喜歡聽(tīng)這樣的抱怨,所有的牢騷都是屬于凡塵俗世的雞毛蒜皮,有種喜氣洋洋的人間煙火氣。


          脫離了難以取舍的難關(guān),脫離了謹(jǐn)慎繞行的一個(gè)個(gè)生命的險(xiǎn)灘,陸婆婆馬上就可以出院了,還可以棘棘燥燥地跟兒女們繼續(xù)嘮叨下去。


          “心梗那個(gè)出院了哈!你去幫我評(píng)估55床脊柱側(cè)彎病人的心肺功能。”趙師傅最不喜歡廢話,每次見(jiàn)面必給我出“應(yīng)用題”。


          他把CT的三維重建片子給我看。


          我張了張嘴“開(kāi)這個(gè)?”拿了片子地問(wèn)。


          “呃!這個(gè)么……下周開(kāi),你先幫我評(píng)估臟器功能……”


          “喂喂,別走,你先告訴我手術(shù)時(shí)間,和出血量,大致的手術(shù)方式...還有,這個(gè)么,我要手術(shù)中監(jiān)護(hù)...”



          醫(yī)生之間,最默契的關(guān)系就是如此:既穩(wěn)定,又簡(jiǎn)單。

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