【典型案例】張師傅今年55歲，2年前開始出現(xiàn)腳趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，逐漸發(fā)展至踝、膝、腕關(guān)節(jié)，掌趾關(guān)節(jié)處有多個結(jié)節(jié)形成，受寒或勞累后反復(fù)發(fā)作，有時可自行緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)多次血尿酸檢查均未見異常，醫(yī)生診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。經(jīng)過兩年的治療，張師傅的病情并未見明顯好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了關(guān)節(jié)畸形。飽受疼痛折磨的張師傅近日在家人的護送下轉(zhuǎn)往另一家大醫(yī)院。
入院后，經(jīng)過X線、類風(fēng)濕因子、滑囊液等檢查，均未能明確診斷，再次復(fù)查血尿酸為482微摩爾/升，略高于正常。最后行膝關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)滑膜有尿酸鹽結(jié)晶沉積才明確診斷，原來，張師傅患的并不是什么“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，而是“痛風(fēng)”。經(jīng)過秋水仙堿、布洛芬、碳酸氫鈉等藥物治療，結(jié)合限制高嘌呤飲食、多飲水等措施，張師傅的病情得到了明顯控制，關(guān)節(jié)疼痛逐漸消失。
【為什么會誤診】痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床除高尿酸血癥外，還可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，關(guān)節(jié)痛是最早出現(xiàn)的癥狀，此外，還有關(guān)節(jié)腫、畸形、功能障礙，晨僵以及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)。
該案例中的患者之所以被誤診，一是因為不典型的痛風(fēng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都可出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，癥狀上不易區(qū)分；二是痛風(fēng)石的形成易被誤認為是“風(fēng)濕結(jié)節(jié)”；三是該患者在當(dāng)?shù)貛状位炑蛩?，結(jié)果都正常，導(dǎo)致醫(yī)生輕率地排除了痛風(fēng)。
實際上，只有痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時，才會出現(xiàn)血尿酸升高，而在間歇期或慢性期，血尿酸含量往往正常。另外，臨床上還有一些痛風(fēng)并不伴有血尿酸的升高，醫(yī)務(wù)人員如果過分依賴或忽視尿酸檢驗結(jié)果，極易導(dǎo)致誤診。
【確診依據(jù)】 痛風(fēng)是因為高尿酸血癥導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石疾病，常表現(xiàn)為夜間或清晨突然暴發(fā)的急性單側(cè)不對稱性小關(guān)節(jié)炎，疼痛劇烈，伴紅腫、發(fā)熱，以單側(cè)拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)最常見，其余依次為踝、膝、腕、肘，常反復(fù)發(fā)作，能自然緩解，間歇期長，但間歇期完全不痛。
結(jié)合上述癥狀，以及血尿酸水平的升高，一般可做出診斷；仍不能診斷者，還可行關(guān)節(jié)穿刺和滑膜液結(jié)晶物分析，如果發(fā)現(xiàn)滑膜有尿酸鹽結(jié)晶沉積，就可明確診斷。
長沙市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 吳傳芳
