方劑結(jié)構(gòu)新論
近日讀文一篇，頗受啟發(fā)，貼出來，與諸位同人共享。
方劑結(jié)構(gòu)新論
邢斌 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院
長期以來，君臣佐使理論被認為是方劑學基本理論的重要組成部分——組方原則，既可用之分析古今有效成方，又是臨床創(chuàng)制新方的依據(jù)。筆者在方劑學的學習和研究中發(fā)現(xiàn)君臣佐使理論具有一定的局限性，不能完滿地解釋所有方劑，也不能作為臨床創(chuàng)制新方的唯一依據(jù)。筆者通過近幾年來的探索，吸取中藥七情理論和方劑學君臣佐使理論的精華，嘗試用方劑結(jié)構(gòu)論來解析方劑，發(fā)現(xiàn)這是一種較好的分析工具，也是創(chuàng)制新方的組方原則(或者說是思路)。由于是一種新的試驗，故請同道不吝賜教。
1．君臣佐使理論的局限性
君臣佐使理論源于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷補充而漸臻完善。目前對君臣佐使含義的界定分別是：君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物，在方劑中起決定性作用，占主導(dǎo)地位，是必不可少的。臣藥地位僅次于君藥，其意義有二：一是加強君藥治療主病或主證，即輔助君藥以解決主要矛盾的藥物；二是指治療兼病或兼證的藥物，以解決次要矛盾。佐藥之意義有三：一是佐助藥，即加強君、臣藥的治療作用，或直接治療次要癥狀，解決次要矛盾；二是佐制藥，即減輕或消除君、臣藥的毒副之性；三是反佐藥，即根據(jù)病情需要，于方中配伍少量與君藥性味或作用相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥則包括引經(jīng)藥和調(diào)和藥二種含義。一首方劑應(yīng)以君藥為核心，臣、佐、使藥為從屬。它們之間的關(guān)系是極其復(fù)雜的：君藥的作用有賴于它藥(臣、佐、使藥)的協(xié)助、制約，療效得以加強，毒副作用得以減輕或消除；而它藥又必須在君藥的主導(dǎo)下才能更好地發(fā)揮其功能。
人們已經(jīng)認識到君臣佐使理論存在一定的缺陷，歸納起來主要有：君臣佐使概念有交叉和重復(fù)。如臣藥與佐助藥界限模糊，令人難以操作。有些方劑的組成并不能完全用君臣佐使理論解釋。有些簡單小方，其君臣佐使不完備，如金鈴子散、六一散、失笑散等。但同時又強調(diào)在目前尚無更為科學、嚴謹?shù)男吕碚撊《?，君臣佐使作為方劑組成原則的重要意義不容置疑。
筆者完全同意君臣佐使理論具有相當?shù)目茖W性，因為它深刻地揭示了方劑中各組成藥物之間的關(guān)系。但希望能夠不要停留在原有的水平上，而是在繼承和吸取原理論的基礎(chǔ)上，進一步提高和完善。
2．方劑之結(jié)構(gòu)
方劑的結(jié)構(gòu)是指方劑內(nèi)各組成藥物之間相互聯(lián)系、相互作用的方式，是內(nèi)在的相對保守和穩(wěn)定的因素。根據(jù)相互聯(lián)系、相互作用方式的不同，結(jié)合七情理論和君臣佐使理論，方劑的結(jié)構(gòu)可分為以下類型：
2.1一元式 所謂一元式結(jié)構(gòu)是指方劑組成的藥物只有一味，或是具有相同或相似作用的幾味藥物，這些藥物互相配合，協(xié)同增效。借鑒中藥七情配伍理論，又分為單行式和相須式兩種。
2.1.1單行式 單行式由一味藥物組成。代表方劑是獨參湯。
2.1.2相須式 相須式由2味或2味以上藥物組成，某些方面作用相似，配伍之后在這些方面能夠協(xié)同增效。代表方劑有二至丸、失笑散、海浮散、參芪膏、二冬膏等。如二至丸由女貞子、旱蓮草組成，女貞子滋腎養(yǎng)陰、補肝明目，旱蓮草養(yǎng)陰益精、涼血止血，兩藥合用則滋補肝腎效果更佳。失笑散由五靈脂、蒲黃組成，兩藥均有良好的化瘀止痛作用，效用相似，合用活血散結(jié)、化瘀定痛之力增強，有學者謂該方雖只有二味藥組成但仍有君臣佐使之分，并稱蒲黃祛瘀為君藥。這種觀點筆者難以茍同，該方實則是典型的相須式結(jié)構(gòu)。
再如五味消毒飲由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子組成。山東中醫(yī)學院《中藥方劑學》以紫花地丁、紫背天葵子為主藥，余藥為輔助藥；許濟群、王綿之教授主編的《方劑學》以金銀花為君，余藥為臣。筆者以為不必爭論，其實諸藥作用相似，可以理解為相須式結(jié)構(gòu)。若用君臣佐使理論解釋，難免生搬硬套，牽強附會。
合方是由2首或2首以上方劑相合而構(gòu)成的新方劑。我們可以把構(gòu)成新方劑的原有方劑理解為一個個構(gòu)成單元。有些合方的結(jié)構(gòu)是相須式，因為其構(gòu)成單元在某些方面作用相似，合用后在這些方面能起到協(xié)同增效的作用。如二陳平胃散，方中二陳湯燥濕化痰、理氣和中，平胃散燥濕運脾、理氣和胃，二者作用相似，協(xié)同增效，為相須式結(jié)構(gòu)。
2.2多元式 由2味或2味以上作用不一致的藥物組成的方劑為多元式。根據(jù)組成藥物之間相互聯(lián)系、相互作用方式的不同又可分為主輔式、復(fù)合式。
2.2.1主輔式 主輔式是指組成方劑的藥物中，有的藥物是發(fā)揮主要作用，而另外一部分藥物發(fā)揮的是增效減副的輔助作用。這類方劑占多數(shù)，正是君臣佐使理論適用的范圍。但鑒于君臣佐使理論的缺陷，有必要對它稍作修改，以使其含義更明確，避免概念重復(fù)和交叉。
主輔式方劑中的藥物分為兩類，即主藥和輔藥。主藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物，在方劑中起決定性作用，占主導(dǎo)地位，相當于君藥；輔藥包括增效輔助藥和減副輔助藥，涵蓋了原臣、佐、使的內(nèi)涵。增效輔助藥，顧名思義，這些輔助藥物能起到增加療效的作用，又包括直接增效輔助藥、間接增效輔助藥。直接增效輔助藥是通過直接的方式，增強主藥作用以解決主要矛盾的藥物，涵蓋了原臣藥和佐助藥的部分含義，類似于七情中的“相使”；間接增效輔助藥是采用間接的方式，起到輔助增效目的的藥物，包括治療兼證藥、使藥、反佐藥。治療兼證藥是通過治療兼證以解決次要矛盾(這個次要矛盾是由主要矛盾引起的)而起到間接輔助增效目的的藥物，涵蓋了原臣藥和佐助藥的部分含義；使藥則包括引經(jīng)藥和調(diào)和藥二種含義，通過引經(jīng)、調(diào)和也起到間接輔助增效的目的；反佐藥原來包含兩層含義，一是病重邪甚時，防止服藥格拒，二是制約某些方中過寒過熱之品，筆者認為第二層含義應(yīng)歸入佐制藥。減副輔助藥，即起到減輕、消除、或預(yù)防毒副、不良反應(yīng)的輔助藥物，相當于佐制藥，也包含反佐藥的第二層含義，類似于七情中的“相畏”、“相殺”。君臣佐使與主輔式含義對照參見圖1。
這樣修改的好處是：明確了主輔式結(jié)構(gòu)的核心內(nèi)容是主輔關(guān)系。明確了主輔關(guān)系的核心內(nèi)容是增效、減副，而增效、減副的概念源于七情中“相使”、“相畏”、“相殺”的配伍理論，這也說明方劑的組方與中藥的七情配伍是貫通的。增效輔助的方式有直接輔助和間接輔助。直接輔助是通過加強主藥的作用以解除主要矛盾這種直接的方式來起到輔助作用；間接輔助是通過治療兼證、調(diào)和、引經(jīng)、反佐等間接作用達到輔助的目的。解決了原來臣藥、佐助藥、反佐藥概念的含糊問題?！熬甲羰埂苯o人的感覺是等級觀念：君最重要，而使最不重要。主輔式雖表明“主”重要，“輔”次要，但輔助藥無高低之分，只是具體輔助的方式不同。臨證加減成方時，應(yīng)根據(jù)實際對增效、減副的需求來決定輔助藥的取舍，而不是根據(jù)君臣佐使的等級排序。
2.2.2復(fù)合式 復(fù)合式結(jié)構(gòu)是針對復(fù)合證或單一的證，采取復(fù)合的治法而形成的方劑，過去常常被錯誤地看作等同于主輔式結(jié)構(gòu)，也按照君臣佐使來理解。它與主輔式相同的是兩者均為多元式，但主輔式方劑中的幾個單元是主輔(主次)的關(guān)系，是輔藥配合主藥，而復(fù)合式方中的幾個單元沒有主次之分，而是互相配合，或者各行其是。所以主輔式與復(fù)合式的根本區(qū)別是，主輔式之輔藥既然是輔助成分，那么即使刪去所有的輔藥，只要有主藥，方劑仍然能夠發(fā)揮其原有的功效，只是效果差一點，副作用大一點而已；而組成復(fù)合式的幾個單元，在方劑中都是不可缺少的，因為它們是互相配合或者各行其是的。
復(fù)合式方劑又有3種情況：
(1)針對復(fù)合證(證之間關(guān)系緊密，甚至是因果關(guān)系)，采用復(fù)合治法(治法之間關(guān)系緊密，甚至是因果關(guān)系)，選用相應(yīng)藥物互相配合而成的方劑。比如交泰丸，《方劑學》(21世紀課程教材)認為黃連瀉心火，用量獨重，為君；肉桂引火歸原，化氣生津，用量僅為黃連的十分之一，既制約黃連苦寒傷陽之性，又無助火之弊，為佐使。人們不禁產(chǎn)生這樣的疑問：如果肉桂只是佐使，那么去掉它，應(yīng)該也是可以的吧。其實不然，按該書論交泰丸方證病機為：“腎失氣化之常，腎水不能上濟，陽無陰制，心火偏亢?！彼越M方一方面要“助腎氣化而使水津上升”，另一方面要“清心瀉火而使心陽不亢”。顯然“心腎不交”是復(fù)合的病機，而交通心腎也是復(fù)合的治法，故黃連清心火，肉桂助氣化，兩者同等重要，缺一不可，互相配合，沒有主輔之分，是復(fù)合式結(jié)構(gòu)。
(2)針對復(fù)合證(證之間關(guān)系松散)，采用復(fù)合治法(治法之間關(guān)系也是松散的)，選用相應(yīng)藥物各行其是，而形成的方劑。這類方劑主治的復(fù)合證，證之間關(guān)系松散，所以采用的治法也是松散的關(guān)系，用的藥物也就各行其是，沒有主次之分。如柴胡桂枝湯，取小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成，治太陽、少陽并病，也為復(fù)合式結(jié)構(gòu)。
以上說明的是針對復(fù)合證，采用復(fù)合治法組成的復(fù)合式方劑。但反過來并不說明復(fù)合證必須用復(fù)合式方劑，也可用主輔式方劑，關(guān)鍵是主輔式方劑中主藥的功效要同時體現(xiàn)幾種治法。如熱盛動風的復(fù)合證，采用清熱、息風的復(fù)合治法，羚角鉤藤湯卻是主輔式方劑，原因是主藥羚羊角、鉤藤二藥分別同時體現(xiàn)了清熱與息風兩種治法，而其余藥為輔助藥。
(3)雖是針對單一的證候，但根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論需要采取復(fù)合治法，并選用相應(yīng)藥物復(fù)合而成的方劑。比如金匱腎氣丸之君臣佐使歷來有爭議，有以干地黃為君，也有以附子、桂枝為君。筆者認為無論干地黃，還是附桂，都不是君藥，因為本方不適宜用君臣佐使來解釋。能用君臣佐使來解釋的是主輔式結(jié)構(gòu)，而本方是復(fù)合式結(jié)構(gòu)。所以不妨把小劑量附桂看成一個單元——“少火生氣”，另外六味藥看成一個單元——滋補腎陰，本方是針對腎陽不足這個單一證，根據(jù)“陰中求陽”理論，由大劑量滋補腎陰藥與小劑量溫腎壯陽藥復(fù)合而成的方劑。
2.3結(jié)構(gòu)的綜合應(yīng)用 方劑的結(jié)構(gòu)是可以綜合應(yīng)用的，比如前面講到的羚角鉤藤湯是主輔式，但主藥羚角、鉤藤之間的關(guān)系是相須式關(guān)系。再如柴胡桂枝湯，把小柴胡湯、桂枝湯看作兩個單元，本方是復(fù)合式方劑，而方中的小柴胡湯、桂枝湯自身又可以再分結(jié)構(gòu)。
3．方劑結(jié)構(gòu)論既是分析工具也是組方的原則和思路
方劑結(jié)構(gòu)論正過來是對方劑的一種分析、解釋的工具，反過來說也是組方的原則和思路。
一元式方劑的組方思路比較簡單，一般用于病情比較輕淺，或者病機比較單一的病證；但也可能是病證雖然較為復(fù)雜，但病情較重、病勢較急，在治療時急需解決主要矛盾。前者如二至丸，后者如獨參湯。
主輔式方劑體現(xiàn)的組方思路主要是“增效減副”。以下情況需要這種組方思路：主藥藥效較弱，或具有一定毒副作用；病機雖然較為單一，但因主要矛盾而引發(fā)了次要矛盾，需要安排藥物治療兼證；病機雖然比較復(fù)雜，但主藥能夠一藥而兼能，等等。
復(fù)合式方劑體現(xiàn)的是復(fù)合治法的應(yīng)用。當患者所患屬于復(fù)合證，或雖為單一證，但根據(jù)中醫(yī)理論需要復(fù)合治法運用時，就需要復(fù)合式方劑的組方思路了。
臨證既要根據(jù)病情的輕重緩急、病因病機(單一或復(fù)雜)，也要根據(jù)所選藥物的藥效、毒副作用以及中醫(yī)的特殊的理論，來選擇方劑的結(jié)構(gòu)進而組方。
4．結(jié)語
君臣佐使理論雖然具有相當?shù)目茖W性，含義深刻，但我們也要認識其不足。如何進一步完善方劑學的組方理論，當代中醫(yī)學工作者責無旁貸。筆者提出方劑結(jié)構(gòu)論就是一種新的嘗試，試圖吸取以往配伍(單行、相須、相使、相畏、相殺)、組方理論的精華，并在此基礎(chǔ)上進行完善和創(chuàng)新。當然，這還只是初步工作，祈請讀者不吝指教。
方劑學,
古今,
局限性,
人民醫(yī)院,
同濟大學
