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原文

24、太陽病初服桂枝湯反煩不解者，先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。

25、服桂枝湯，大汗出脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

26、服桂枝湯大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

27、太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

28、服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

29、傷寒脈浮自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

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溫故而知新

根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線

今天應(yīng)復(fù)習(xí)第二、三天的內(nèi)容

復(fù)習(xí)請點擊文章鏈接

傷寒論背誦第二天

傷寒論背誦第三天

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注釋

這種事情不常遭遇的，本來他是桂枝湯證，開始吃桂枝湯的時侯啊，不但病沒好，反煩不解。這個桂枝湯證不是不煩，煩得并不厲害，吃了桂枝湯了，汗出身和，應(yīng)該不煩了。而這里反起了相反的作用，反煩而表又不解。這個不是桂枝湯有了毛病，是邪盛氣滯，咱們說肌不和了，在肌肉這一層啊比較實，所以這個藥力受阻，那么這個時侯呢可以用針灸刺風(fēng)池風(fēng)府。輔助治療的這個方法，這也不可不知的。本來這個病人他是桂枝湯證，我們也給他用的桂枝湯，他反出了相反的作用，你要不知道這個作用就不好解決了，知道這個問題，哎！用針灸，刺完風(fēng)池風(fēng)府再用桂枝湯那就得好了。那么這種事在臨床上我一生都沒遭遇到，但是古人這么說就可能會有這種情形，咱們也不可不知的。

這個頭一節(jié)啊，“脈洪大”是錯的，這個講到后頭就知道了，他這應(yīng)該是脈浮，洪大呀改個浮就對了，后頭有。桂枝湯發(fā)汗后外不解，脈浮者還用桂枝湯。這個洪大是錯的。這個洪大是個實熱之像，白虎湯證下邊有啊，恐怕抄寫的時侯他把下面那個脈寫到這里了，這是錯的。脈浮，脈浮他病在表嘛。那么已經(jīng)服過桂枝湯了，服的不合法。我們頭前講桂枝湯啊，就是微服漐漐汗出，要是似汗出者更益佳，大汗流離病必不除嘛，這個就是犯這個（弊）病了。那么吃了桂枝湯，大捂大蓋啊，人出了一身大汗，這個表是不會解的，如果脈浮者可以吃桂枝湯如前方，還像以前服用桂枝湯的方法。

那么這一段，這里頭也說明一個定法啊，如果是表證我們發(fā)汗后，就是桂枝湯發(fā)汗后表不解還用桂枝湯，那么麻黃湯發(fā)汗后表不解呢可不能用麻黃湯了，也是用桂枝湯，這也是一種定法，所以桂枝湯看起來是一個平穩(wěn)的藥啊，它這個傷津液不重的。那么下之后也是，太陽病不可下之，要是下之后表不解呢，也可以用桂枝湯。那么下也傷津液啊，津液有傷而表不解，那只能用桂枝湯，這桂枝湯我們以前講了既是一個解表去熱，同時呢它也是安中養(yǎng)液，所以那個大汗出之后而表不解脈浮，而仍然可以“服桂枝湯如前法”?！叭粜稳绡?，一日再發(fā)者”，他如果定時發(fā)寒熱，就是瘧疾了，一陣?yán)湟魂嚐岬?，一天啊再發(fā)，兩次，那么這個是需要桂枝二麻黃一湯。為什么呢？他這個地方啊，說如果吃完桂枝湯之后大汗出之后，他不出汗了，而是變成瘧疾似的，一天兩次發(fā)寒熱，這個定時發(fā)熱這是桂枝湯證，咱們沒講到這個地方，頭前也有了，桂枝麻黃各半湯咱們也說了，可是他沒有汗，這就是麻黃湯證。

但是他這一段啊桂枝湯證多，與上面那個是身必癢，那個汗啊吃藥出不來那個樣子，而且面有熱色，那個麻黃湯證啊就要比這個湯證多一點，所以古人這個用藥嚴(yán)的很吶。那么這個形似瘧，他也沒有汗，可是麻黃湯證呢上面那個對著一看就知道了，他比那個少，沒有“身必癢不得小汗出”，那個沒有，其它要出汗的情形沒有，所以這樣子麻黃更少了，所以中醫(yī)這個辨證吶，要拿著這個書看吶嚴(yán)的很，所以這樣才能好病，他用桂枝二麻黃一湯。

這桂枝二麻黃一這個方劑啊，也是一個極輕極輕的。你看看后頭它那個方子的解釋就知道，他說“本云：桂枝湯二份，麻黃湯一份，合為二升，分再用”。他說本來啊，他是這么一個對藥物的用法，桂枝湯用二份，麻黃湯用一份，共計喝多少呢，共計喝兩升，這個合法呀他古人是這么個辦法。麻黃湯也煎好了，桂枝湯也煎好了，那么隨便拿一個東西也行啊，拿一個匙子也行納，你舀二匙子桂枝湯，舀一匙子麻黃湯，往另一個器皿舀，共計舀兩碗，那么他們倆還是二比一之比，所以呀原來的本云，就是這個方子仲景以前吶，是這么個辦法，就是把這兩個藥方，桂枝湯取二麻黃湯取一，取到二升，然后分成兩份服。那么現(xiàn)在張仲景呢，他就把這個方子啊，藥物合成一方了，將息如前法，將息就是面肉五辛那個禁忌呀什么的，但是這個不要喝稀粥了。根據(jù)藥物的分析啊，他這說桂枝湯取5/12，桂枝湯份量根據(jù)原方的和法啊取5/12，麻黃湯他取的是這底下也有，取的是2/9，這2/9和5/12比啊，也正是2 比1。他這個取法吶藥量更輕了，輕的很了，所以這個方子吃下去并不大出汗，稍捂一捂、蓋一蓋也就是微微的透表而已。

所以桂枝湯，得的桂枝湯證，服用不合法呀，也容易造成大汗出而病不解，如果這個脈還浮，不是洪大啊，洪大要改它，那么還可以與桂枝湯，像以前的那個飲服法，如果病變成這么一個病，就像瘧疾似的，定時發(fā)寒熱，一天發(fā)兩次，那么這個時侯啊應(yīng)該少發(fā)汗，它用桂枝二麻黃一湯，這一節(jié)的意思是這個意思。

二十六啊，這一段，就沖著這一節(jié)說的。那么服桂枝湯大汗出之后，這個變癥多端啊。那么由于喪失津液，最容易，津液喪失，陽明內(nèi)結(jié)，也是常有的事情。二十六呢就說這個，“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大”，你看這才是脈洪大呢，“白虎加人參湯主之”。它是由于服桂枝湯，這個都不是錯用藥啊，都不是誤治啊，這就說明，這個表證這個期間是桂枝湯證，那么服桂枝湯，服桂枝湯不應(yīng)該大出汗，就是這個護(hù)理人吶沒搞好，大捂大蓋，他是大汗出。這個大汗出啊，這個病絕對不好的，由于喪失津液太厲害，那么反倒造成胃不和這個里熱，所以大煩渴不解。這個“大煩渴不解”，不是表不解了，那么服桂枝湯大汗出后，表沒有了，可這個由于津液喪失，它就動了里熱了。

“大煩渴不解”，煩躁也厲害，渴得也厲害，這時候脈呢洪大，脈洪大是里熱的情形，所以上邊那個“服桂枝湯大汗出脈洪大”是錯的，那么這也看出來了，那個應(yīng)該是脈浮。這個里熱大煩渴，這是白虎加人參湯證。這個白虎湯證啊，不一定渴。脈洪大，身熱有汗，口舌干燥，這就可以是白虎湯證。但是津液太傷，他就要渴了。津液傷他渴的時候啊，你必須加人參兼以健胃。這個要是熱，津液傷了，咱們后世就不這么治了，后世認(rèn)為這個呀，都得滋陰。究竟是胃氣不復(fù)，你這個津液不生，尤其它是在白虎湯這個基礎(chǔ)上大量用石膏，更容易影響胃，所以必須加健胃的東西。咱們現(xiàn)在也說呀，這個人參是補氣的，補氣就生津液，它就是起（生津液的作用）。人參這個主治呀，它治心下痞硬啊，就是治這個胃，胃虛有心下痞硬的這種情況，你吃人參就對頭了，后面有的是加人參的這種方劑，那好理解的。一般對這個白虎湯啊，大家都知道這個石膏是個解渴藥，其實它是除熱藥，它不一定渴，主要的這個（治）渴的是人參，這個我們在這個書上就可以看出來，凡是白虎湯沒有一個說渴的，你們看一看就知道了，連《金匱要略》帶這個《傷寒論》，是加人參都是渴，“欲飲水?dāng)?shù)升”啊，“渴欲飲水”啊，象這個“大煩渴”啊，全要加人參，可見這個人參啊，它是有健胃生津的作用，也就后世說的補氣呀，古人這個氣分，在他的書上就是津液。這是這一段，服桂枝湯，由于大汗出，那么上邊說呢，要是脈浮，還在表，可以與桂枝湯，如果“形似瘧”，這個也在表，也在表不過它是桂枝（湯）麻黃（湯）共有的證候。那么定時發(fā)寒熱，這是桂枝湯證，可桂枝湯證呢，它要有汗出的，“時發(fā)熱汗出者桂枝湯主之”，那后頭就有的，這個他不汗出，不汗出呢當(dāng)然有麻黃湯證，由于桂枝湯證明顯，麻黃湯證不明顯，所以它這個麻黃湯少擱，桂枝湯多擱。那么桂枝二麻黃一湯這個方劑，我們要用它，怎么用呢？我們遇到一個病，是桂枝湯證比較多，麻黃湯證比較少，也需要解表，讓他微汗，可以用這個方子，他只能夠得小汗啊?？墒欠鹬蠛钩?，還能夠由于津液喪失太多，動了里熱，而為白虎加人參湯證，就是大煩渴，脈洪大，就是我們方才講的這一節(jié)。這個白虎加人參湯這個方劑呢，看后頭就行了，知母、石膏、甘草、粳米。。。。。。。（音頻缺失）。

但是這個藥確實還得有，煩躁，這個知母去煩躁，那么知母配合石膏，苦寒，加這個石膏更寒了，那么這個胃受不了，所以他要擱粳米、甘草，這兩個藥啊，它都是一個甘藥啊，咱們說甘藥補脾嘛，其實那也不光補脾。它這種甘藥啊，尤其這個粳米，咱們這個一般拿這個大米熬粥呢就知道了，它粘得很，它生一種膠粘質(zhì)，那么西醫(yī)說它這個是種粘滑藥了，甘草也是，這個擱到一起煎，我們吃下去，它能把這個胃使它不吸收，在胃里頭，它能夠掛一層這個粘滑藥，就起這個作用的，它能保護(hù)胃，它對這個知母石膏這么個大苦寒的，對胃沒什么毛病，所以古人這個藥配伍得非常有意思，他擱大量的甘藥。那么如果他渴，那么你光用甘草粳米這個藥，也不足以濟事了，你非擱人參。這個人參它是健胃的，那么它配合甘草、粳米，那么這個胃氣才能夠復(fù)健起來。這兩個藥去熱，這三個藥健胃生津嘛，所以這個大煩渴，這個津液虧到這么一個份子上了，你非得加人參不可。

我們一般用呢，當(dāng)然是，要是不煩渴，只是口舌干燥，人煩躁，脈洪大，也可以使白虎湯，他不渴也可以使，但是那不必加人參。這個藥的這個煎服法，這個書說的還挺好，那么這五味藥，煮米熟，這個米熟了，這個湯也好了。那么這個是這種藥它煎的時間都長，它以水一斗啊，你看那旁的，六七味藥它都是七升，或者六升，唯獨這白虎湯它擱一斗，它就煮長時間。那么米熟了，這個湯也成了，這時候把渣子去了，溫服一升，日三服。所以咱們要是對有石膏配伍的這種方劑，那么也要多用點水，時間要它長一點，咱們現(xiàn)在也常常地把這個石膏單煎，也可以的，先下鍋。

這個太陽病啊，發(fā)熱惡寒說明還在表了，但是熱多寒少，這個熱多寒少啊，它是沖著這個發(fā)熱惡寒說的，不是這個病特別的有壯熱，不是那個樣子，它把這個發(fā)熱惡寒，那么在這個發(fā)熱惡寒的這個情況，熱較比多而寒較比少，不是在這個發(fā)熱惡寒之后另有大熱而惡寒少，不是那個意思。那么這個寒少啊，我們講太陽病，太陽病的惡寒是一個主要的證候啊。這個寒少說明這個表啊，要罷，就要解了。那么這個病呢雖然發(fā)熱惡寒，但是由于熱多寒少，那么這個病啊表欲解，熱不退，恐怕要轉(zhuǎn)成陽明里熱的病，它是這么個意思?？墒寝D(zhuǎn)成陽明里熱呢，你看前面白虎湯（26條白虎加人參湯），脈洪大，這個脈微弱。

微弱在這也是有兩個意思，一方面沖上面說的，雖然發(fā)熱惡寒，但是它寒少，表證欲去了，雖然這個熱較比多，但是脈微弱，這個外邪已去啊，所以沒有多大里熱，這個脈微弱還有一個意思，底下他注了，“此無陽也”，這個“無陽”就是津液，就指津液說的。他這個書上啊，尤其在表證的時候，他常說的無陽都是指這津液，脈微者為亡陽嘛。脈弱，咱們頭前講了，陽浮而陰弱，那個弱就是血少了。總而言之就是氣血俱虛呀，就是津液血液都少啊，所以他說“此無陽也”。“此無陽也”，不指這熱說的，上面明明說的發(fā)熱惡寒，熱多寒少，還此無陽也，還沒有熱，這不是瞎扯嗎。這一句真就有這么注的，這么注就是錯的。這個此無陽也，沒有津液，就是亡失津液?！安豢砂l(fā)汗”，這個發(fā)汗啊，最耗傷津液了，那么唯獨這個津液虛，所以不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

那么這個表不解怎么辦呢？還發(fā)熱惡寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一湯清肅其表里。這也是個發(fā)汗藥啊，發(fā)汗藥呢但是它不大發(fā)汗。這個越婢湯啊，在這個《傷寒論》里沒有，在《金匱要略》里頭有。它就是麻黃、甘草、大棗、生姜、石膏，這幾個藥就叫越婢湯，那么桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗就是桂枝湯了，它是桂枝二越婢一。

這個越婢湯治什么呢？在《金匱》里頭啊《水氣篇》里頭有，它治風(fēng)水。所謂風(fēng)水啊就是全身腫了，脈浮，出汗，身上沒大熱，同那個麻杏石甘湯差不多。麻杏石甘湯不也是嘛，喘而汗出，身無大熱。它這個熱半陷于里了，它這個汗出與桂枝湯的汗出是不一樣的，它這個由里往外，就是蒸而汗出，但是不到陽明病蒸蒸發(fā)熱汗出，不到那個，所以無大熱呢。無大熱啊就是沖著陽明里實說的，真正里實那蒸蒸發(fā)熱啊，那身上熱得很。它這個無大熱，不到那個程度，但是里頭也有熱，所以擱石膏，但是表也有，他擱麻黃。越婢湯這個麻黃用的量大呀，他用六錢。我們要治這個表有水氣，你要是發(fā)水氣，麻黃非重用不可。那么在這個方子里麻黃用量相當(dāng)輕啊，他把這個越婢湯用八分之一。源起這個麻黃用六兩，我們現(xiàn)在用就是六錢，18克，要拿8除呢，不到一錢了，那很輕很輕的了。這個桂枝湯啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，也是二倍嗎，所以用桂枝湯用的比較多，但是也特別少。他把這兩個方子合起來用了，合起來用呢，就失去越婢湯的作用了。

我方才講了，想要發(fā)水氣，麻黃必須重用，那么連一錢也不到，它就不能去水氣了。那么桂枝配伍麻黃啊，我們在臨床上這個藥物配伍的規(guī)律要知道，桂枝配合麻黃出大汗，而石膏配合麻黃呢反倒治汗出。你看這個方子呢，既有桂枝湯加麻黃，可以出點汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以這個方子它清肅表里啊，它能夠去里熱，因為有石膏的關(guān)系，也能稍稍解外，有微量的麻黃，那么大部分呢還是桂枝湯證。我們結(jié)合這一段就可以看出，桂枝湯證比較多。由于桂枝湯證主要是津液虛，脈微弱，要有表不解，還現(xiàn)桂枝湯證，但又不完全是桂枝湯證，他沒有汗出。你看這一段里頭啊，他說“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，并沒有汗出?？墒菦]有汗出，又不能大發(fā)汗，因為脈微弱，桂枝湯證明顯，但是麻黃湯證不明顯，所以這個麻黃量特別小，而且他不擱桂枝二麻黃一湯，那個麻黃湯里沒有石膏啊，因為還有熱，所以稍用點石膏，這個石膏量也不重。我們再看看這個分量，擱到一起呀，每一個藥只十八銖，古人這個度量衡啊二十四銖是一兩。那么古人的一兩呢，我們現(xiàn)在開方子就是一錢，古人都是一煎煎三付藥嘛。這個十八銖不到一兩啊，一兩的四分之三。所以這個藥啊，藥量非常的輕。那么吃了這個藥啊，要是表里都有點熱，可以用，但是在這個發(fā)汗藥之中是最輕最輕不過的藥了，所以他擱個“不可發(fā)汗”，這個專指的是麻黃湯了。你說太陽病發(fā)熱惡寒，真正的表證無汗，我們一般常打算用麻黃湯。

所以這個病啊，“脈微弱，此無陽也”，是萬不能發(fā)汗，不能用麻黃湯。我記得有一個人問過我這一段，說“此無陽不可發(fā)汗”，桂枝二越婢一湯是不是發(fā)汗藥？我說這個不一樣，它有所指，這個書說不可發(fā)汗，都是指的麻黃湯。那么這個地方用麻黃湯就了不得了，那非壞不可。所以說“脈微弱者”，就是亡失津液，這個不能用麻黃湯來大發(fā)汗來，根據(jù)這種病情啊只能夠稍稍地清肅其表里而已，所以用桂枝二越婢一湯。我們講到這，咱們講的這幾個方劑都是小發(fā)汗法。咱們頭前講的桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，和這個桂枝二越婢一湯，這幾個方劑也各有不同。桂枝麻黃各半湯就是桂枝湯與麻黃湯，這兩個證候相合，大致差不了什么，但是不可大發(fā)汗，全是小發(fā)汗法，藥量都特別輕。桂枝二麻黃一湯呢，是桂枝湯證多，而麻黃湯證少，也是小發(fā)汗法，這個方子尤其小發(fā)汗。不但有表證，里頭也有熱，所以熱多寒少，在這個地方你就看出來了，他這個表證要罷了，熱多寒少，有入里之勢，但是這個病非常地輕，脈微弱也就是邪輕的一個問題了，同時啊這個人津液也虛。這個不但麻黃湯用不得，用一般的桂枝湯也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黃稍解其表，另一方面用石膏清其里熱，它是這么一個方劑。

這個桂枝去桂呀，這個桂也可疑，在《醫(yī)宗金鑒》他改芍藥了，我認(rèn)為這是對的。因為他這個表還不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以應(yīng)該桂枝去芍藥，我們經(jīng)常用也是桂枝去芍藥。我認(rèn)為《醫(yī)宗金鑒》還是對的，這個書錯字有的是，象頭前那個脈洪大，那肯定是錯的。這段書主要注重這個“仍”字，他說這個病呀，根本就不是桂枝湯證。他根本就是“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利”，根本就有這個病，就是這個證候。這個大夫看到這個“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，唉！這個象表證，就給吃了桂枝湯了。這個就是藥不對證了，所以這個病不會解的。他又看到“心下滿，微痛”，心下指著胃說的，又滿脹又疼，象里實，他又給吃瀉藥了，也不對頭，所以他這個服桂枝湯，或又吃了瀉藥了，他這個癥狀一點變，仍“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者”，他才用這個方劑。

這個我們在臨床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影響表不解，那么里頭脹滿呢，你瀉下也不行，非利小尿不可。這一段就說明這個問題，他由于小便不利，水不下行，他這個里邊呀，他這個是古人的臨床經(jīng)驗看出來，里氣閉塞，他表不會通透的，所以非利小便不可。你無論是發(fā)汗，越發(fā)汗越壞，發(fā)汗激動里邊的水，那辯證多端呀。那么下也不行，所以這里發(fā)汗呀或者下之呀，他這個病是永遠(yuǎn)不變的。那么怎么辦呢？有表證是有表證，你要兼利小便。他“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，他肯定這是表證。所以他用這個桂枝湯去芍藥。這個芍藥這個藥呀，我們頭前講這個桂枝去芍藥，他脈促胸滿，他氣上沖的厲害，這個芍藥不對頭的，他要去芍藥。那么這個小便不利呀，常由氣上沖造成的。這個氣往上沖，它誘導(dǎo)這個小便不往下行，所以利尿藥里常擱桂枝。你要把桂枝去了，這個五苓散都有桂枝，什么苓桂術(shù)甘湯呀。

那么去芍藥是對的，因為他這個還有表證，所以還用桂枝湯。本來是個中風(fēng)證，所以不汗出，就是因為要通小便，是小便不利的關(guān)系。如果這個人小便要是利，肯定他上邊這個不會“心下滿，微痛”，他就是桂枝湯證。由于小便不利，影響汗不出，那么他氣上沖的厲害，所以“心下滿，微痛”，他這個水往上不往下，那么表證仍然存在“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝湯把芍藥去了加白術(shù)茯苓以利小便。小便一利，這個桂枝湯就發(fā)生作用了，表就解了，他是這么一個情形。

我們在臨床上要注意這一點，比如說一個感冒，那隨便吃點發(fā)汗藥就可以了，但是他要是明顯的小便不利，身上發(fā)燒等等的，你要不利小便，他這個表絕對不會解的。那么他該用哪一個解表藥還要用，但是非加利尿藥不可，治這個小便不利才行的，這個很重要很重要的。這個書里頭后頭有的是，就由于里有停飲，不兼去飲，這個表是解不了。下更不行了，后頭很多，我們隨時解釋這個例子。那么這個方子呢，就是桂枝湯去芍藥加白術(shù)茯苓，白術(shù)茯苓這兩個藥都是利小便，利小便，這個利尿藥呀也不都是一樣。你像這個白術(shù)呀、蒼術(shù)也是一樣的，這個藥他是溫性藥，偏于治胃停水，所以“心下滿，微痛”。這個茯苓這個藥呀性最平，那么他這個也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是沒有停水，這個術(shù)要少用。他這個溫性，咱們后世也說這個白術(shù)也健脾嗎。他這個健脾啊，胃里頭如果有停水時他有好處。要是胃沒有停水呀，是有壞處，沒有好處。他這個性溫，他這個刺激這個胃呀很容易充血，起碼要達(dá)到發(fā)炎呀?jīng)_血呀這種情況。所以咱們看見這個胃虛呀，就用點術(shù)吧（這是不完全正確的），可是（要注意）胃要是沒有停水，這個術(shù)是不要用的，他主要是要利小便。這個臨床應(yīng)用上有，我們隨時解釋。這個茯苓這個藥呀，在水氣里有個一種神經(jīng)官能證用的機會多，象心跳呀，或者是煩燥呀，所以也治失眠。失眠咱們像是這個酸棗仁湯，擱茯神，茯神茯苓這個作用是一樣的。

總而言之，茯苓在利尿的過程中，他有治神經(jīng)官能證的機會多。這個白術(shù)呀也是利尿的藥，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我們平時用藥呀也不要把他搞錯了，這個人小便不利，他胃不但沒有停水，上邊還有熱，這個白術(shù)這個藥是不能用的，你看豬苓湯就沒有的。

“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也”。這是頭一段，你看他開始就擱個傷寒，傷寒他應(yīng)該脈浮緊，無汗，反自汗出，這說明他是亡津液了，小便又?jǐn)?shù)，即自汗出小便又?jǐn)?shù)，他這個書說小便數(shù)就是小便吃緊呀，就是頻數(shù)。這個可以與上邊參著看，小便不利影響自汗出，本來是桂枝湯證，他變成無汗了。

那么這個小便數(shù)，它影響自汗出，雖然是傷寒，他小便數(shù)，他也汗出，他有這么一個意思在內(nèi)，這個書上沒有明說。這個小便數(shù)說明什么問題呢？大概是胃虛。咱們后世這個醫(yī)書里有呀，所謂上虛不能治下，這是用五行的方法解釋了，胃屬土嘛，土虛不能治水。其實這個有道理，這個胃氣虛衰，人身上哪里都虛衰。就是虛脫那個樣子，脫水那個樣子，小便失去收攝，那主要是因為上邊胃虛。他這個傷寒本來是應(yīng)該無汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便數(shù)，所致津液竭于內(nèi)，后邊講陽明病就知道了?！白院钩觥保钩龆酁樘^。傷寒沒有汗，發(fā)汗，發(fā)汗使汗出多，也為太過。太過者，陽竭于里，陽也指的津液了，那大便要干，咱們說的脾約證就是這類的。他這種脾約他不要緊，他是虛證，就是雖然十日無大便，無所苦也。所以這個脾約證你不能吃承氣湯了，只能吃些麻仁滋脾什么的。他這個病呀就類似這個情況，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便頻數(shù)。“心煩”呀，有點胃不和的情景了。“微惡寒”，你看他擱個“微惡寒”，這個“微惡寒”呀，他說明這個，他雖然冠個傷寒，這個表要解，我們剛才講了，這個惡寒是太陽病的一個主要征候，所以“脈浮，頭項強痛而惡寒”，“而惡寒”要加重這個惡寒。如果這個表征，這個惡寒很輕很輕的了，這個表要罷。但是這個心煩，這個里熱要升。什么道理呢？就是因為津液喪失?；蛘叽藷o陽也，不可發(fā)汗，這個更不可發(fā)汗，所以他說，“反與桂枝湯，欲攻其表”。這時候你再攻表，再讓它喪失津液，“此誤也”，這是治療的錯誤啊。這是頭一段。

還有一個問題我們要重視，這個小便數(shù)啊，凡是應(yīng)該發(fā)汗的病，小便數(shù)絕不可以發(fā)汗。這個在《金匱要略》里的《水氣篇》他講過。像我們方才講越婢湯中的那個風(fēng)水，是水氣在表，都可汗出。惟獨小便數(shù)者，他有這么一段，他說：“渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”，這個要注意。這個小便數(shù)呀，大概都是里即虛而津液不守，你再發(fā)汗再亡失津液，這個發(fā)汗最亡失津液了，這是逆治。那么，他這段也就是說明這一點。自汗出雖然像桂枝湯證，脈又浮，但是小便數(shù)，這個津液亡失以至腳攣急，而且表證輕微之極了，微惡寒而已呀，這個病在這個時候啊，這個書上后面有，就應(yīng)該這個時候吃芍藥甘草湯，先治腳攣急觀察觀察，你看看這里頭一點熱都沒提，他也不發(fā)熱不什么的，你吃哪路桂枝湯啊，所以根本就是錯誤?！暗弥阖?，咽中干，煩燥吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽”，這是第二段。

這個藥用對了病人好的挺慢，用錯了他立竿見影，馬上就給你個樣看看。不應(yīng)該吃桂枝湯給吃了桂枝湯，吃了桂枝湯馬上四肢逆冷，這是什么道理呀？津液再亡失，同時這個胃也虛，這個津液達(dá)不到四末，這個手腳離心臟都遠(yuǎn)吶，所以血液、津液達(dá)不到這個地方了，他就涼，這個在內(nèi)經(jīng)上有了，它說：“脾為胃行津液”，到腳上腳上能行，到手上手上能握。那么這個因為發(fā)汗津液亡失的太厲害了，遠(yuǎn)處的地方啊，達(dá)不到，所以他厥冷。那么在上邊也失去潤澤，所以嗓子也干，煩躁，吐逆，胃也不和。煩躁，比心煩還加重了，原病只是心煩而已啊，這是又煩又躁，他不能安靜，這都是胃不和的一種表現(xiàn)。而吐逆，這都是胃的關(guān)系了，這吐逆呀，這個病根本一開始胃就虛。胃虛不能治水嘛，所以小便數(shù)。那么，這種錯誤的治療，更喪失津液，胃既有熱，虛呀他胃里頭還有些停水，所以為發(fā)汗藥所刺激，他反倒吐逆，而且這個病還相當(dāng)急迫，手腳逆冷，“得之便厥嘛。把這桂枝湯一吃了，馬上這種情況，所以他說”甘草干姜湯與之“。這個甘草干姜湯以甘草為主了，這個甘草這味藥頭前咱們講過了，它也能夠養(yǎng)液，也能緩急迫。那么，這個病相當(dāng)急迫了。這個干姜呢，干姜甘草擱到一起，就是健胃，治嘔，它這不是吐逆嘛。我們這個理中湯什么的都是由這個甘草干姜湯上來的。甘草、干姜再加人參、白術(shù)就是理中湯啊。

四逆湯也是啊甘草、干姜加附子就是四逆湯。那么吃甘草干姜湯干什么呢？以復(fù)其陽，這個以復(fù)其陽啊是復(fù)津液，這個不是讓他再發(fā)熱，他根本就熱了，他這個時候胃太虛又有熱，你主要得恢復(fù)胃氣，他這個甘草、干姜啊他是溫中、健胃、緩緊迫的這么一種藥，但是干姜用的量非常輕，這跟我們頭前白虎加人參中講的人參健胃生津液是一個道理。這個時候胃要是不恢復(fù)，這個津液是不會恢復(fù)的，所以他用甘草干姜來治療。這個病我想要用專講滋陰救逆的這種辦法一吃一個死，一看這個人，咽比較干，就是津液太虛了，用點滋陰藥，這個不行，他這個胃根本是不好的，也只能夠恢復(fù)胃氣才能夠生津嘛，同時用大量的甘草也是大有道理的。”以復(fù)其陽“不是復(fù)其熱，這個”陽“和我們頭前說的津液是一致的。胃氣恢復(fù)，津液充暢，這個四肢自然就溫了?！比糌视?、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸“。他若吃了甘草干姜湯，當(dāng)然嘔逆、煩躁都止了。那么“厥愈、足溫”，四肢也不厥了，他津液一達(dá)到四肢他自然就不厥了，也不涼了。這個時候啊，腳攣急沒好啊，“更作芍藥甘草湯與之”，這個芍藥啊它是個治攣急的，肚子急痛，小建中湯就是加芍藥了，在桂枝湯里都是大量的用芍藥再加上飴糖啊。這個芍藥就治攣急，拘急痛，咱們說少腹急痛，那也是芍藥證。那么其他的部位發(fā)拘攣呢？芍藥也治。那么再給他芍藥甘草湯，緩他這個攣急，其叫即伸。我說開始就應(yīng)該吃這個藥，開始他這個就是亡失津液，那么由于已經(jīng)到了腳攣急的這個情形。這個芍藥甘草湯這芍藥這個藥啊，它是苦而微寒的這么一味藥，它也能夠?qū)@個，我們桂枝湯里擱芍藥，它與甘藥合之它也是養(yǎng)液的。那么開始用這個藥就沒有這個亂子了，這個時候啊更作芍藥甘草湯，吃這個藥他腳就好了。底下這個看出這個病是有熱了，“若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”。他這個里邊的胃不和不是個重要的，實際上開始心煩，他就是小便數(shù)，他是虛，這個不是陽明實結(jié)的那個厲害，經(jīng)過上邊的這種治療，甘草干姜湯、芍藥甘草湯之后一切病都好了。這個人吶還有說胡話，胃氣不和，譫語，這個你也不要多用調(diào)胃承氣湯，只能少少用，以調(diào)其胃氣就好了，所以“少與調(diào)胃承氣湯”。這個用藥啊，不是說一個方子怎么樣，以量來調(diào)治這也是一個方法。比如我們遇到一個病，頭前那幾個方子都是啊，你像麻黃各半湯啊，才剛講的桂枝二越婢一湯啊，這種表邪非常輕，你不要用大劑藥，少少給一點。那么這個調(diào)胃承氣湯，雖然是一個整個方子，要少少給他一點就行，這就是調(diào)其量以適應(yīng)這個疾病。這也是一個方法，不能說我們開個調(diào)胃承氣湯讓你整個還是一回吃那些，那他人就受不了了，他這里頭不是那個實法，雖然譫語，譫語大便就干了，這個大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他說“少與調(diào)胃承氣湯”。底下這個他是反過來說的，他說假若“重發(fā)汗”，就是說咱們給吃這個桂枝湯了，這是假若，沒有這么糊涂的大夫，又自汗出，又小便數(shù)，還給人吃麻黃湯，他是假設(shè)說的，假設(shè)這個病，他是亡失津液，這是個主要的，你還大發(fā)其汗，而又加燒針迫急其汗，這個出汗也最輕了，拿燒針刺激他發(fā)大汗。要是這么來呀，這個病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜湯能治療的了，那非陷于陰證不可。這個虛極呀，就要從陽證轉(zhuǎn)變?yōu)殛幾C了，陰寒重證了，那你非用四逆湯才能治療呢。這個是個假設(shè)，后面這一段比這解釋得好，我們把方劑再看一看，然后咱們再研究下面這一段。你們看看這個甘草干姜湯，甘草是四兩，干姜才二兩啊，這個干姜大概都用炮姜。這個四兩啊，拿著這個十六兩的秤，應(yīng)該是四錢，啊，這個多了，這個藥分一煎兩劑，他煮取一升五合嘛，分溫再服，勻兩次，勻兩次這個量就大了，古人一兩合現(xiàn)在三錢，十六兩秤，三四一十二，拿二除呢，還六錢啊，所以這甘草，拿十六兩的枰啊就是六錢。那么干姜呢，它是為它（甘草）的一半了，那個六錢，干姜就是三錢了，他以甘草為君藥，為主藥的。這個甘草又緩急迫，配合這個（干姜），所以辛甘并用啊，它配合干姜又是溫中健胃，所以他是主要地扶胃氣，養(yǎng)津液，治這個四肢厥逆。四肢厥逆，沒陷入陰證，陷入陰證非用附子不可，沒到那個程度，所以用甘草干姜湯就可以了。如果你再使他大虛，非陷于陰證不可，只是用甘草干姜湯還不行，你還得加附子，他說這個四逆湯啊就是這個。這個甘草干姜湯應(yīng)用的機會也挺多，它也治小便數(shù)，你可知道，所以這個小便數(shù)呀，遺尿呀有用甘草干姜湯的機會，這就是說胃虛不能治下嘛，就是方才所說的這種情況。

這是個溫中養(yǎng)液的藥。芍藥甘草湯，這個“白”字用不著，擱個“白”字當(dāng)然也行了，旁的書上沒有“白”字。芍藥、甘草各四兩，這個也是大量用甘草。芍藥甘草湯應(yīng)用的機會也挺多，它不止治腳攣急了，也治肚子疼。那么對于這個下肢軟，它也治，所以古人把這個方劑啊又叫做“去杖湯”，去杖就是拐杖那個杖。腳，下肢軟而無力，這個芍藥甘草湯有治療的機會。這個拘攣，我們這段講的拘攣，拘攣更得用它了。下肢拘急，可以用芍藥甘草湯。芍藥主要是緩攣的，緩拘攣的。調(diào)胃承氣湯，大黃、芒硝加甘草。你們看這個地方甘草的作用就知道了。咱們這三個承氣湯啊，大承氣湯是大黃、芒硝、厚樸、枳實；小承氣湯沒有芒硝，就是大黃、厚樸、枳實；調(diào)胃承氣湯有大黃、芒硝，擱個甘草，所以甘草這個藥對胃是有好處的。大黃、芒硝本來是瀉下非常有力了，那么擱上甘草叫調(diào)胃，所以這個甘草看起來呀，起碼有護(hù)胃的作用，保護(hù)胃的作用。就像我們講的白虎湯（的粳米）是一樣的，它是甘味的一種粘滑藥，所以這個瀉下它不重，你要配合厚樸、枳實呀，就是不擱芒硝，這個瀉下也挺重，小承氣湯也比調(diào)胃承氣湯重。因為什么呢？你看它（小承氣湯）沒有甘草，所以古人這個配伍啊從這個方劑中咱們也可以理解。

甘草呢，據(jù)說也沒有那么大作用，但在臨床上確實（作用很大），所以咱們少氣呀什么的都要用甘草，也許與它這種緩急迫作用也有關(guān)系，從急迫證候也可以解釋得通的。你看攣急也是的，腳，本來平常沒有這個病啊，冷丁就是由于喪失津液，腳發(fā)攣急，這也是一種急迫證候，所以擱個芍藥甘草湯，這個甘草同芍藥量是一邊大的，現(xiàn)在我們用都是六錢了，都是18克了。在這一點我們還可以體會這個，這個甘草啊，小便數(shù)用它是對的，大量用也可以的。如果這個人有浮腫，這個甘草啊影響小便不利，你看依著這個前后這個病啊，都挺適應(yīng)的，這個病主要根源就是小便數(shù)，他本來是太陽傷寒，不應(yīng)該出汗，由于胃虛不能治水，所以小便頻數(shù)，影響他汗出，這個小便數(shù)在這一段是個主要的證候。這幾個方劑都治小便數(shù)，甘草干姜湯也是的，這個小便失禁吶、遺尿啊，這個甘草干姜湯都起作用。我們后頭還要講這個苓姜術(shù)甘湯，就是甘草、干姜，再加上苓術(shù)，這個也治腰痛，治遺尿，都有用的機會。這個芍藥甘草湯也大量用甘草，所以甘草不利于浮腫啊，要是浮腫啊，用甘草要加小心，影響到小便不利，更使水沒有出路了。他由于小便數(shù)呢，這個甘草要用。但這個病都好了，他和那開始都一樣，就由于心煩，微惡寒，表欲解，而陽明有內(nèi)結(jié)的情形，他多少地有點譫語不愈呀可以給調(diào)胃承氣湯。那么后頭這個四逆湯是假設(shè)的，沒有那么治的，假設(shè)你要是那么治了，那就變成一個陰寒的一種四肢厥冷了，那非用四逆湯不可。

四逆湯就是甘草干姜湯加附子，在這藥量都輕了，不像上邊用得重。四逆湯在后頭三陰篇當(dāng)中單獨講得最多了。這個干姜與附子擱在一起呀，溫里的作用就大得多了。附子這個藥啊偏于治下，像這個下利呀，那么它是溫下元的，后世說它是入腎了，那也是根據(jù)部位上說的了，它是偏于治下。這個干姜偏于治上，所以嘔吐什么都要用姜，不用附子。可是這兩個藥擱在一起呢，是徹上徹下，無處不溫，所以這個四逆湯必須把這個干姜和附子擱在一起。那么古人也有這么說的，說這個附子啊，有了干姜，它才真熱。那么就是這兩個藥配伍起來，這個溫中回陽的作用才特別大，所以在三陰篇里頭對這個四逆湯我們要著重講的，現(xiàn)在理解到這就行了。在這一段，也不是用它來主要進(jìn)行治療。下邊這一段，這個前后啊，又是像一節(jié)，又不像，但是后邊的我認(rèn)為解釋得好，后邊呢就把這個四逆湯抹去了。