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美國國立衛(wèi)生研究院的報告顯示，每年有6000萬美國成年人飽受失眠的折磨。根據(jù)定義，成人失眠的患病率在10%~30%不等，女性偏多，隨年齡及其他臨床和精神類疾病的增加而增加。據(jù)中國睡眠研究會2016年公布的睡眠調(diào)查結(jié)果顯示，中國成年人失眠率高達38.2%，高于發(fā)達國家，有睡眠障礙的中國人達3億！

失眠患者同時存在以下疾病風險，包括慢性疼痛、心血管疾病、癌癥、神經(jīng)精神障礙、胃腸道疾病、肥胖、糖尿病等。睡眠缺失與胰島素調(diào)節(jié)障礙、皮質(zhì)醇節(jié)律破壞、免疫功能和炎癥標記具有相關性。

精神類疾病是引起失眠的最常見原因，長期失眠可大大增加臨床上抑郁、焦慮和成癮性的風險。目前，相較于傳統(tǒng)對于失眠的假設——繼發(fā)于精神疾病，已受到一些研究結(jié)果的挑戰(zhàn)，這些研究表明失眠更多的是發(fā)生在情緒障礙之前，并且可能是其非常重要的風險因素。

雖然精神類疾病、夜班等因素顯著增加失眠的風險，但它們之間并不是因果關系，而是促成已有該病癥患者的患病因素。另外，睡眠和晝夜節(jié)律紊亂，不安腿綜合征、間歇性肢體運動疾病、睡眠相位延遲、睡眠呼吸暫停等疾病，也都與失眠相關。

傳統(tǒng)醫(yī)學雖然在對于睡眠和睡眠障礙的理解和評估階段有了很大的進步，但是在干預和預防策略上仍有不足。盡管存在嚴重的局限性，催眠藥物仍然是傳統(tǒng)醫(yī)學治療失眠的著重點。認知行為療法治療失眠的進展（CBT-I）挑戰(zhàn)傳統(tǒng)療法的重要性，并且與傳統(tǒng)睡眠藥物和行為睡眠藥物之間的鴻溝相關。常規(guī)治療失眠的局限之一在于治療圖表的普遍趨勢，而對于患者提供的主觀感受缺乏關注。

失眠癥簡稱失眠，是指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)，導致睡眠不足。又稱入睡和維持睡眠障礙(DlMS)，為各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時間不足或質(zhì)量差等，從而引起人的疲勞感、不安、全身不適、無精打采、反應遲緩、頭痛、記憶力不集中等癥狀至少持續(xù)4周，它的最大影響是精神方面的，嚴重一點會導致精神分裂。常見導致失眠的原因主要有環(huán)境原因、個體因素、軀體原因、精神因素、情緒因素等。按病因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性失眠通常缺少明確的病因，不是由于醫(yī)療或精神疾病等原因引起的，在排除可能引起失眠的病因后仍有失眠癥狀。繼發(fā)性失眠癥包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關的失眠，常與其他病癥共同發(fā)生，稱為“共病性失眠”，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關系，最常見的是慢性疼痛綜合征和精神障礙（尤其是抑郁和藥物濫用）。

圖1：失眠癥的功能醫(yī)學矩陣分析

失眠的病理包括誘發(fā)、觸發(fā)和延續(xù)因素。

?誘發(fā)因素涵蓋醫(yī)學、心理和生活方式等，可增加失眠的風險。常見：

1.    依賴酒精、咖啡因、尼古丁和藥物。

2.    長期使用興奮劑、鎮(zhèn)靜劑或使晝夜節(jié)律紊亂的藥物。

3.    患有引起夜間疼痛或不適的疾病。

4.    原發(fā)性睡眠障礙，例如不安腿綜合征、間歇性肢體運動疾病、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暫停。

5.    夜班、時差、睡眠相位延遲相關的晝夜節(jié)律紊亂。

1.    在床上花費太多時間。

2.    睡眠-覺醒時間表不規(guī)律，包括打瞌睡。

3.    過量使用咖啡因、酒精和藥物。

4.    與嘗試控制睡眠相關的焦慮。

5.    失眠造成的白天的不良后果，如體力不支、情緒低落等。

另外，與鎮(zhèn)靜催眠藥物相關的依賴性，習慣化和反彈效應也會使失眠癥狀持續(xù)存在。

失眠以睡眠效率（平均睡眠時長/平均臥床時長x100%）來衡量，睡眠效率低于85％被認為是有問題的。

其他可能誘發(fā)、觸發(fā)或延續(xù)失眠的生物學因素包括延長住院時間的醫(yī)源性影響，以及廣泛的干擾睡眠的藥物如鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥、抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑和其他藥物，可能抑制褪黑素并干擾睡眠。 

表1：干擾深度睡眠或快速眼動睡眠的藥物

在睡前照射普通室內(nèi)光會抑制褪黑激素的分泌和持續(xù)時間，可能會破壞睡眠和晝夜節(jié)律。其他環(huán)境因素包括聲音、溫度、空氣和床上用品的質(zhì)量，也可能使人持續(xù)失眠，這些因素尚未引起人們的注意。

病理生理學模型表明，失眠與慢性認知 - 情緒過度興奮有著密切關系，這可能是該疾病的一種病態(tài)前特征。與對照組相比，失眠患者心率增加，身體和大腦代謝率增高，核心體溫升高，β、γ腦電圖增加以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常，包括夜間可溶性細胞液升高和血清褪黑激素降低，失眠還與夜間交感神經(jīng)活化和下丘腦 - 垂體腎上腺軸過度活化有關。

失眠似乎與慢性炎癥雙向相關，人類受試者一晚睡眠剝奪可改變細胞免疫反應并增加炎癥標志物的水平，研究顯示炎癥狀況通過增加疼痛、焦慮和抑郁來破壞睡眠。慢性炎癥從根本上說是免疫系統(tǒng)過度活化的過程，也可以理解為一種過度表達。

嗜睡和睡眠傾向似乎受晝夜核心體溫節(jié)律的強烈影響。特定類型的失眠已與溫度節(jié)律紊亂的特定模式相關聯(lián)——入睡困難與晝夜體溫節(jié)律延遲，晨起早醒與晝夜體溫節(jié)律提前，睡眠維持困難伴夜間核心體溫升高或24小時核心體溫升高。

由于24小時的過度喚醒，失眠患者白天的睡眠通常比正常睡眠者更少，會顯得更疲勞（一種特殊的嗜睡狀態(tài)，與抑郁密切相關）。從理論上來講，由于疲勞導致的休息以及因為鼓勵活動而過度喚醒，結(jié)果會導致慢性等長緊張的狀態(tài)，這是失眠合并抑郁的特征。處于疲勞和過度興奮之間，既不能進入平靜的睡眠，也不能積極的恢復到清醒狀態(tài)。

快速眼動（REM）睡眠的抑制與現(xiàn)代生活方式和做夢有關，過量飲酒、大多數(shù)的睡眠藥物以及精神藥物會抑制REM睡眠。 睡眠維持困難、晨起早醒、阻塞性睡眠呼吸暫停和睡眠時間短都會進一步限制REM睡眠和做夢。

人類和動物研究證實，REM睡眠的選擇性剝奪導致其REM睡眠潛伏期減少和深度睡眠中斷的反彈，抑郁患者的睡眠屬于同樣的模式， 經(jīng)典的心理動力學概念，抑郁癥是“一個人的夢想的喪失”，似乎就是字面的意思。

對于失眠的評估應是專業(yè)而全面的，包括潛在影響睡眠的任何生物學、心理和環(huán)境因素。

主觀評測

包括臨床問診和病史，是失眠評估中的關鍵部分。詳細了解患者的睡眠和做夢狀況至關重要，關于噩夢的研究結(jié)果表明，人們可能會對睡眠回避行為的這些夢做出反應。睡覺的姿勢也是失眠評估的一個關鍵組成部分，患者除必要的診斷信息之外，還應該通過個性化睡眠記錄或日志來提供一段時間里（至少1-2周）的睡眠習慣、白天的效應及相關認知、情感和行為模式等數(shù)據(jù)，另外，通過詢問患者伴侶來幫助確認關于打鼾和運動障礙等信息。

自測量表可用于評估嗜睡、疲勞和過度興奮狀態(tài)，有助于評估失眠的類型、嚴重程度和對日常生活的影響。

表2：臨床問診及病史采集

客觀評估

多導睡眠圖（PSG），顧名思義，可測量多種睡眠參數(shù)，包括呼吸指數(shù)、腦電圖、運動和肌張力。PSG作為評估睡眠的金標準，但由于不能提供相關信息，所以通常不會作為治療失眠的依據(jù)。

PSG可排除睡眠周期性肢體運動、阻塞性睡眠呼吸暫?；蚱渌掷m(xù)性失眠癥狀，隨著遠程監(jiān)測技術的進步，家用PSG正在被越來越多的應用，另外，其他一些家庭設備，比如體動記錄儀，可進行縱向研究，用于搜集更多關于晝夜節(jié)律和其他睡眠參數(shù)的信息。

圖2：睡眠周期

“失眠的最佳治療方法是睡眠”，但醫(yī)生和大多數(shù)患者普遍會過分簡化失眠的原因和治療方案，正如前面所提到的，治療失眠需要改變生活方式，促進身體的基礎健康，提供適當?shù)臓I養(yǎng)，再結(jié)合運動和心理治療，需要一個綜合的干預方案。另外，由于誘發(fā)、觸發(fā)和延續(xù)因素導致的失眠，應結(jié)合醫(yī)療和精神評估狀況，使用主觀日志和客觀評估措施進行持續(xù)監(jiān)測，這也是治療失眠的一個重要的組成部分。

未完待續(xù)，請繼續(xù)關注下期：功能醫(yī)學專業(yè)分享：失眠癥的綜合管理（下）——臨床及輔助干預措施