急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%，急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)[1]。特異性治療包括改善腦血循環(huán)（靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）、他汀及神經(jīng)保護(hù)等。靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復(fù)血流的措施，現(xiàn)認(rèn)為有效挽救半暗帶組織時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)[1]。然而，近期研究顯示，急性缺血性卒中患者接受溶栓治療的比例僅為2.4%[2]。因此，對(duì)于大量不能接受溶栓治療的患者，通過挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元，防止或延遲細(xì)胞死亡的神經(jīng)保護(hù)治療有重大意義。對(duì)超過溶栓或血管內(nèi)取栓時(shí)間窗或無條件行血管再通治療的患者，早期個(gè)體化使用丁苯酞，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，以挽救缺血半暗帶[3]。國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局且安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用[1]。
下面就急性腦梗死常用的兩種藥物丁苯酞和依達(dá)拉奉進(jìn)行對(duì)比，以便臨床醫(yī)生更好地做出最科學(xué)最適宜患者的臨床決策。
01
藥物分類方面
《中國藥典臨床用藥須知2020》將丁苯酞?jiǎng)澐譃槟X血管擴(kuò)張藥，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》將丁苯酞?jiǎng)澐譃楦纳颇X循環(huán)的藥物。依達(dá)拉奉均被劃分為神經(jīng)保護(hù)劑。
丁苯酞制劑有丁苯酞軟膠囊、丁苯酞氯化鈉注射液。依達(dá)拉奉制劑有依達(dá)拉奉注射液、依達(dá)拉奉氯化鈉注射液、依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液。
02
適應(yīng)癥方面
丁苯酞軟膠囊說明書適應(yīng)癥為“用于治療輕、中度急性缺血性腦卒中”[4]，除此之外還超說明書用于非癡呆型血管性認(rèn)知障礙[5]。丁苯酞氯化鈉注射液適應(yīng)癥為“用于急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的改善” [6]。
依達(dá)拉奉說明書適應(yīng)癥包括“用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功能障礙”，除此之外，依達(dá)拉奉注射液、依達(dá)拉奉氯化鈉注射液還獲批用于肌萎縮性側(cè)索硬化癥（ALS）的治療[7-9]。
《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》對(duì)丁苯酞和依達(dá)拉奉的推薦意見均為個(gè)體化應(yīng)用，推薦級(jí)別都是IIb級(jí)[1]。
03
作用機(jī)制方面
丁苯酞可能是通過降低花生四烯酸含量，提高腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列環(huán)素的水平，抑制谷氨酸的釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等機(jī)制發(fā)揮作用；同時(shí)，具有較強(qiáng)的抗缺血作用，可縮小梗死面積，減輕腦水腫，改善腦代謝以及腦缺血區(qū)的微循環(huán)及血流量，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，并具有抗血栓形成和抗血小板聚集的作用[10]。
依達(dá)拉奉為自由基清除劑，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷而發(fā)揮作用；腦梗急性期給予依達(dá)拉奉可抑制腦梗局部腦血流量的減少，并使腦中N-乙酰門冬氨酸（NAA）含量升高（NAA是特異性的存活神經(jīng)細(xì)胞的標(biāo)志，腦梗塞發(fā)病初期其含量急劇減少），阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀[11]。
04
注射劑用法用量方面
依達(dá)拉奉和丁苯酞注射劑都應(yīng)于發(fā)病48h內(nèi)開始給藥，bid給藥，連用14天[6-9]。給藥時(shí)需注意：
· 依達(dá)拉奉溶媒須用鹽水，因?yàn)樗c含有糖分的制劑混合濃度會(huì)降低，單劑量30分鐘滴完[11]。
· 丁苯酞要用聚乙烯（PE）輸液器而不是聚氯乙烯（PVC）輸液器，因?yàn)镻VC輸液器對(duì)丁苯酞有明顯吸附作用，單劑量滴注時(shí)間不少于50分鐘，兩次間隔時(shí)間不少于6h[6]。
05
注意事項(xiàng)及禁忌癥方面
丁苯酞氯化鈉注射液含有輔料羥丙基β環(huán)糊精（因?yàn)槎”教灰兹苡谒?，制成注射液時(shí)需使用羥丙基β環(huán)糊精做增溶劑），其通過腎小球?yàn)V過清除，所以肌酐清除率小于30mL/min的患者慎用[6]；丁苯酞結(jié)構(gòu)與芹菜中含有的左旋芹菜甲素結(jié)構(gòu)相同，所以禁用于芹菜過敏患者，有嚴(yán)重出血傾向的患者也禁用丁苯酞[10]。
依達(dá)拉奉有加重急性腎衰竭和致死的病例報(bào)道，所以輕中度腎損害患者慎用，與具有腎毒性的頭孢唑林、哌拉西林合用有加重腎衰的可能，所以上述患者確需使用時(shí)需要監(jiān)測(cè)腎功能，出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等情況應(yīng)馬上停止給藥，重度腎功能衰竭患者禁用依達(dá)拉奉[11]。
06
不良反應(yīng)方面
兩者都有肝酶升高的不良反應(yīng)，所以肝功能損害者慎用，確需使用需監(jiān)測(cè)肝功能[10,11]。
丁苯酞氯化鈉注射液過量可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩，所以心動(dòng)過緩者慎用[6]。
07
醫(yī)保報(bào)銷政策方面
根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》：
· 丁苯酞（協(xié)議期談判）和依達(dá)拉奉都屬于乙類，丁苯酞氯化鈉注射液限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病48h內(nèi)開始使用，支付不超過14d；丁苯酞軟膠囊限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病72h內(nèi)開始使用，支付不超過20d。
· 依達(dá)拉奉注射液和依達(dá)拉奉氯化鈉注射液醫(yī)保僅限ALS，這一點(diǎn)可能是造成臨床現(xiàn)在很少使用該藥的原因之一。
補(bǔ)充一點(diǎn)：依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液是依達(dá)拉奉和右莰醇兩種成分組成的制劑，為醫(yī)保乙類（協(xié)議期談判），其適應(yīng)癥、醫(yī)保限制和丁苯酞氯化鈉注射液相同，并且兩個(gè)藥物經(jīng)濟(jì)性差不多。一項(xiàng)急性缺血性腦卒中患者參與的III期臨床研究表明，對(duì)比單方依達(dá)拉奉注射液，依達(dá)拉奉右莰醇顯示出較好的療效優(yōu)勢(shì)[12]。
全文完…
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本文首發(fā)：頭號(hào)YAO師PLUS 作者：王新琳
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