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編者按：

今日3.15，咱也來(lái)打假！

另外，有人咨詢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，該做啥檢查又如何處理？

微信對(duì)話框回復(fù)口令「1515」，一幅 NEJM 流程圖為你清楚道明。

雖然甲狀腺癌存在被膜外浸潤(rùn)時(shí)對(duì)預(yù)后影響大，但到目前為止，關(guān)于超聲對(duì)被膜外浸潤(rùn)的預(yù)測(cè)研究并不多，更沒有確立相關(guān)的超聲標(biāo)準(zhǔn)。目前，被膜外浸潤(rùn)主要靠病理學(xué)確診，而不是影像學(xué)。

為了探討超聲指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌被膜外浸潤(rùn)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，來(lái)自美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Kamaya 等研究并評(píng)價(jià)了對(duì)被膜外浸潤(rùn)預(yù)測(cè)的超聲征象，文章發(fā)表在雜志 J Ultrasound Med 2015 年第 3 期上。

作者收集了 2002 年至 2012 年間共計(jì) 1036 例甲狀腺切除標(biāo)本，其中 129 例被病理證實(shí)為甲狀腺癌，51 例因缺少術(shù)前超聲檢查被除外，16 例因病理證實(shí)為間變性癌、濾泡狀癌或微小癌被除外。最終納入研究的共 62 例，均為甲狀腺乳頭狀癌，其中 16 例（26%）存在被膜外浸潤(rùn)，46 例無(wú)被膜外浸潤(rùn)。

研究主要分析的超聲特征包括：結(jié)節(jié)與被膜鄰接關(guān)系（圖 1～3），甲狀腺表面輪廓有無(wú)外凸（圖 4），被膜回聲有無(wú)中斷（圖 3）以及血管有無(wú)延伸至結(jié)節(jié)外（圖 5）。

圖 1 50 歲女性患者甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌的超聲聲像圖：圖 A 為橫切面；圖 B 為縱切面；結(jié)節(jié)（綠色箭頭）與被膜不鄰接（橙色箭頭）；病理結(jié)果顯示無(wú)被膜外浸潤(rùn)

圖 2 21 歲女性患者甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖（綠色箭頭）；結(jié)節(jié)與被膜鄰接超過 25%，但是被膜回聲清楚顯示（橙色箭頭）；病理結(jié)果顯示無(wú)被膜外浸潤(rùn)

圖 3 80 歲女性患者甲狀腺乳頭狀癌伴有被膜外浸潤(rùn)的超聲聲像圖：圖 A 為甲狀腺左側(cè)葉橫切面顯示結(jié)節(jié)鄰接被膜，前被膜鄰接處回聲缺失（綠色箭頭）；前被膜部分回聲仍可顯示（橙色箭頭）；圖 B 為長(zhǎng)軸切面顯示前被膜靠近上極部分未顯示（綠色箭頭）；靠近下極部分顯示模糊（橙色箭頭）

圖 4 61 歲女性患者甲狀腺乳頭狀癌伴有被膜外浸潤(rùn)的超聲聲像圖：甲狀腺左側(cè)葉縱切面顯示結(jié)節(jié)（測(cè)量標(biāo)志）向甲狀腺前輪廓外凸出（綠色箭頭），此處被膜回聲缺失；不包含結(jié)節(jié)的區(qū)域被膜回聲存在（橙色箭頭）

圖 5 52 歲女性患者甲狀腺乳頭狀癌伴有被膜外浸潤(rùn)的超聲聲像圖：圖 A 為縱切面彩色多普勒聲像圖顯示血管（綠色箭頭）延伸至被膜外；圖 B 為同一區(qū)域縱切面灰階聲像圖顯示結(jié)節(jié)鄰接被膜處被膜回聲缺失；結(jié)節(jié)鄰接處靠近上極區(qū)域被膜顯示（橙色箭頭）

若結(jié)節(jié)與被膜鄰接，則還需描述結(jié)節(jié)鄰接的是前被膜、后被膜亦或兩者均有。若結(jié)節(jié)向前被膜外凸出，則為輪廓外凸征象。若甲狀腺正常邊緣回聲因結(jié)節(jié)邊緣模糊而未被探及，則定義為被膜回聲中斷。若彩色或能量多普勒顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血管延伸至結(jié)節(jié)外，則定義為結(jié)節(jié)外血管延伸。

研究顯示，所有 16 例存在被膜外浸潤(rùn)的結(jié)節(jié)均有被膜鄰接征象，敏感性為 100%。同樣，無(wú)被膜鄰接征象對(duì)排除被膜外浸潤(rùn)的陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為 100%，但是特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）分別只有 13% 和 29%。

輪廓外凸征象對(duì)診斷被膜外浸潤(rùn)敏感性達(dá) 88%，無(wú)輪廓外凸征象的 NPV 為 87%， 特異性為 28%，PPV 為 30%。

被膜外血管征象特異性為 89%，但敏感性極低，僅為 25%，PPV 和 NPV 值分別為 44.4% 和 77.4%。

被膜回聲缺失征象敏感性為 75%，特異性為 65%，PPV 為 42.9%，NPV 為 88%。然而，在 logistic 回歸分析中顯示被膜回聲缺失征象是預(yù)測(cè)被膜外浸潤(rùn)最好 的超聲指標(biāo)。

若存在 2 個(gè)及以上征象時(shí)，診斷被膜外浸潤(rùn)的敏感性可達(dá) 100%，特異性 26%，PPV 為 32% 和 NPV 為 100%。 若存在 3 個(gè)及以上征象時(shí)，敏感性達(dá) 63%，特異性達(dá) 70%，PPV 為 42% 和 NPV 為 84%。若存在 4 個(gè)及以上征象時(shí)，敏感性為 25%，特異性達(dá) 93%，PPV 為 57% 和 NPV 為 78%。

研究發(fā)現(xiàn)，尚無(wú)任何單一超聲征象可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)被膜外浸潤(rùn)，但若仔細(xì)評(píng)估這些超聲征象，將有助于甲狀腺乳頭狀癌病人的穿刺活檢篩選、外科手術(shù)方式選擇及治療。

作者指出，2002 年 Yamamura 等報(bào)道了關(guān)于甲狀腺癌浸潤(rùn)氣道的超聲特征評(píng)估，認(rèn)為準(zhǔn)確率達(dá) 83.3%，這個(gè)結(jié)果優(yōu)于磁共振和 CT。Kwak 等發(fā)現(xiàn)利用超聲測(cè)量結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜鄰接的百分比診斷被膜外浸潤(rùn)的敏感性為 65.2% ，特異性為 81.8% 。

作者提到，本研究有一定的局限性。首先，研究是回顧性的，病例數(shù)量相對(duì)少。 其次，作者沒有對(duì)腫瘤浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu)的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。第三，由于本研究是回顧性的，所以并不是每個(gè)病例的甲狀腺被膜都能夠被完整評(píng)估。第四，作者把微小癌排除在外，因?yàn)閷?duì)它的治療還存在爭(zhēng)議。 第五，作者發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)前被膜顯示優(yōu)于后被膜。

總而言之，作者發(fā)現(xiàn)了幾種有助于評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌被膜外浸潤(rùn)的超聲特征，由于事關(guān)甲狀腺腫瘤的預(yù)后和分期，術(shù)前準(zhǔn)確超聲評(píng)估可能有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇及隨后的臨床處理。

編輯：程培訓(xùn) 

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