2022-04-19
如果病變部位挪到臍周了，瀉心湯效果不好。
在幾個瀉心湯方中，我感覺用半夏瀉心湯的機會較多，這個方子難用在補和瀉的比例上，寒和熱的比例上，有時候也可以把左金丸合進來。
治療痰熱中阻，還有一張方劑是小陷胸湯，這是很多消化科醫(yī)生很推崇的一張方劑。
小陷胸湯是治療小結胸證的，半夏瀉心湯是治療痞證的，痞證和結胸證的區(qū)別在于邪氣的有形無形，結胸證是痰氣交結，是有形的，而痞證是無形的邪氣，“心下滿而硬痛者為結胸，滿而不痛者為痞”。
小陷胸湯曾在中醫(yī)界又有一個名字叫“胃痛三味方”，也就是說治胃痛效果是很好的，當然用于胃痛的時候臨床上應該見到舌苔膩，脈滑數(shù)，體現(xiàn)出痰熱的表現(xiàn)。
以虛為主的胃痛可能見到胃陰虛和脾胃虛寒。
胃陰虛這一型在臨床上很難治。臨床上不害怕濕熱中阻，不害怕舌苔膩，就害怕舌苔少。
好在現(xiàn)在臨床上見到的胃陰虛證少一些，舌苔少的要比舌苔膩的少得多。胃陰虛需要養(yǎng)陰，但養(yǎng)陰藥有礙于胃的納和脾的運，并且陰必須由氣來化，陰藥服進去必須經(jīng)過運化才能變成有用的陰，如果運化不了那就是沒用的，只能變成濕邪。
而運脾需要用溫藥、陽藥，對陰藥和陽藥恰當組合，這是比較難的，需要對整體有把握。
陰藥用得稍過，病人就會感覺到吃飯不太好了，大便不太好了，陽藥用得稍過，病人又會感覺到病癥加重了，因為陰虛加重了。
實際上，古人說陰虛難治，除了結核病之外，臨床上見到真陰虛病要比氣虛病、陽虛病難治得多。
治療胃陰虧虛，方書中經(jīng)常提到一貫煎、芍藥甘草湯、沙參麥冬湯、增液湯等方。
一貫煎是治療肝胃陰虛的，沙參麥冬湯和益胃湯是治療胃陰虛的，芍藥甘草湯體現(xiàn)另一種治法叫酸甘化陰法。也就是說，面對胃陰虛證，治療有兩種方法，一種方法是直接補陰，使用沙參、麥冬、石斛、玉竹這類藥物；
另一種方法是用酸味藥和甘味藥來化陰，酸味藥如芍藥、烏梅、木瓜等，甘味藥以甘草為主，其他的甘味藥也可以用。
如果病人經(jīng)常泛酸，也就是口語中說“醋心”，能不能用酸甘化陰？
一般來說可以用，這是兩回事，如果胃酸比較明顯我們可以酸甘化陰法合左金丸，比如芍藥甘草湯合左金丸。
酸甘化陰對胃納脾運的影響要小于直接養(yǎng)陰的方法。
直接養(yǎng)陰時要加點流動氣機的藥物，比如一貫煎里用到川楝子，但養(yǎng)胃陰時我們不一定會用川楝子，我們會用陳皮、砂仁、木香等，但它們溫燥的力量比較大，因此少用，有時有的醫(yī)家主張用香櫞、佛手，但實際上香櫞、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，這還是有差別的。
總歸在這一型里面可能用藥不是那么單一，需要對用得藥物及劑量進行斟酌。
胃陰虛出現(xiàn)，往往提示這個病病程較長，經(jīng)常會提示有瘀血，要加點活血的藥，比如赤芍、丹參等。
在胃陰虛的基礎上往往會出現(xiàn)熱，于是有的醫(yī)家會加一味蒲公英，或連翹，或銀花。
脾胃虛寒是臨床上見得較多的，常用方如黃芪建中湯、附子理中湯、吳茱萸湯等。
但當我們辨為脾胃虛寒用溫補藥的時候，一定要注意有沒有邪實。
如果在脾胃虛寒的基礎上出現(xiàn)邪實，一定要先祛邪實再溫補，這點是需要注意的。
臨床辨證明明是脾胃虛寒，怎么就越補病癥越重了，補得舌苔都膩了，補得都上火了，可能就是把那一丁點邪給補住了。
比如傷寒論中的樸姜夏草人參湯證，這個證表現(xiàn)得很像理中湯證，但用了理中湯實際上效果不好，它在虛的基礎上有邪實，把這點邪實解決了，接下來用理中湯治療，這是合適的，用藥的先后不一定要留意。
溫補中焦的小建中湯和理中湯都是張仲景的方劑，這兩張方劑區(qū)別挺大的，但是我們面對脾胃虛寒的時候容易把這兩個方證給混了。
張仲景在虛勞篇里用得是小建中湯和黃芪建中湯，沒有用理中湯，而我們溫補中焦經(jīng)常用理中湯，現(xiàn)在善于用理中湯的醫(yī)生似乎比善于用小建中湯的醫(yī)生多。
這兩張方劑的區(qū)別在于小建中湯證脈弦，理中湯證脈不弦。
兩方證都是虛寒證舌象，癥狀可以一樣，如肚子疼、拉肚子、肚子脹，舌象都可以是淡的，苔薄白的，都可以胃寒，脈象都是弱脈、緩脈、偏陰的脈，不會出現(xiàn)陽脈，但小建中湯證會在細弱的脈中見到弦。
吳茱萸湯容易被遺忘，它治療虛寒胃痛和上兩方又是不一樣的，吳茱萸湯是治肝胃的虛寒，肝胃虛寒可以出現(xiàn)胃痛呃逆，表現(xiàn)為胃的病變，在傷寒論里見過三次，少陰、厥陰、陽明病里面，并且都涉及飲邪、寒飲，他們共有的癥狀是嘔惡，肝胃氣逆。
一般在臨床上遇見肝病特別容易出現(xiàn)肝陽上亢，特別是現(xiàn)在的老年人高血壓病人，而經(jīng)常不去重視肝陰上逆。
肝陽上亢我們會用到鎮(zhèn)肝熄風湯之類的方劑，肝陰上逆需要用吳茱萸湯。
李東垣對胃痛的治療，從內傷著眼，他一般會用到人參、黃芪、炙甘草來益胃氣，溫中一般會用益智仁、吳茱萸、白蔻仁，理氣一般會用木香、柴胡、青皮、陳皮、厚樸，和胃用麥芽、半夏、神曲，和血用當歸、桃紅。
也就是從內傷角度著眼，對病機考慮得相對復雜一些。
由于著眼于脾胃內傷，一般都會用到益胃氣的藥，也就是說相當多的內傷胃痛，李東垣在用藥的時候可能類似于我們理解的拿補中益氣湯來加減，這點是和現(xiàn)在臨床醫(yī)生有差別的。
李東垣這種用藥法對我們的啟示是：在治療胃痛時，無論虛證、實證，治療的最終目的是希望胃氣足，而千萬不能把胃痛治好了，而胃氣也傷損了。
不要傷損胃氣，要有意無意去培補胃氣，只要胃氣恢復正常，胃痛就不會再反復了。
如果胃氣越來越虧，那么胃痛即便現(xiàn)在治好了，它還會反復發(fā)作的，甚至發(fā)作次數(shù)會越來越多。
《丹溪心法》中說“諸痛不可補氣”，這句話對后世影響特別大，不通則痛，補氣會加重不通。
但李東垣治胃痛，補氣是常用的，朱丹溪看過、學過李東垣的書，實際上他說這句話是基于糾偏。
他看到有部分醫(yī)生學李東垣，老補氣，離了補氣藥不開方，他發(fā)現(xiàn)疼痛這類病用補氣藥經(jīng)常會用錯，于是他就告訴他的學生碰到疼痛不要隨便補氣，可能他的原意是這樣的。
可是他的學生就給他記錄下了這句話，他的書流傳很廣，后世好多醫(yī)家都記住了這句話。
他的意思是碰到痛癥要注意，一般情況下不要亂用補藥，但一定需要補時還得補。
《丹溪心法》中又說：“大概胃口有熱而作痛者非山梔不可，須佐以姜汁，多用臺芎開之?！?/p>
治療胃痛，朱丹溪仍想到郁，想到用越鞠丸法。
胃痛有寒有熱，屬于熱，張仲景用黃芩、黃連，朱丹溪喜歡用梔子，不可單用，佐以姜汁、川芎等溫散、溫燥藥，張仲景是佐以半夏、干姜，用意是一樣的。
《丹溪心法》中又說“有因平日，以致死血流于胃口作痛，用桃仁承氣湯下之，切記?！迸龅金鰺嶙魍?，瘀熱出現(xiàn)在胃脘部，這時可以用桃仁承氣湯。哪種情況會碰到呢？
如果碰到一個人平時特別喜歡喝酒、吃火鍋、吃大肥肉，這樣時間長了有可能出現(xiàn)這種胃痛，或者胃潰瘍的病人，見到便秘，有可能遇到桃仁承氣湯證。
