免疫療法是繼手術(shù)、化療、放療和靶向療法后出現(xiàn)的一種新型療法，被稱(chēng)為治療癌癥的“第五大療法”。它是利用患者自身免疫系統(tǒng)的力量來(lái)抵抗癌癥。盡管免疫治療歷經(jīng)了多年的起步和斷斷續(xù)續(xù)的發(fā)展，但是其研究正在取得越來(lái)越多令人激動(dòng)的結(jié)果，因此被頂級(jí)學(xué)術(shù)期刊《科學(xué)》雜志評(píng)為2013年十大科學(xué)突破之首。
癌癥免疫療法有哪些種類(lèi)？
癌癥免疫療法主要包括單克隆抗體（如治療HER2陽(yáng)性乳腺癌的曲妥珠單抗）、癌癥疫苗（如治療晚期前列腺癌的Provenge疫苗）和非特異性免疫療法（如治療晚期黑色素瘤的Ipilimumab和Pembrolizumab）。另外還有許多旨在試圖增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的療法顯示出了治療前景，CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞）療法就是其中之一，但目前僅通過(guò)參加臨床試驗(yàn)才能使用。
什么是CAR-T免疫療法？
CAR-T免疫療法是利用T細(xì)胞來(lái)抵抗癌癥，這是一種新型有前景的療法。該療法是從患者血液中分離出T細(xì)胞，然后在實(shí)驗(yàn)室對(duì)其進(jìn)行基因改造，通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄病毒和慢病毒載體、轉(zhuǎn)座系統(tǒng)（如SB轉(zhuǎn)座系統(tǒng)）或直接將 mRNA 轉(zhuǎn)導(dǎo)到T細(xì)胞內(nèi)，使T細(xì)胞表面表達(dá)嵌合抗原受體（CAR）。在實(shí)驗(yàn)室對(duì)這些T細(xì)胞進(jìn)行擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，然后這些T細(xì)胞可以找出癌細(xì)胞對(duì)其發(fā)起精確的免疫攻擊。
該免疫療法在晚期難治性白血病和淋巴瘤患者中進(jìn)行的早期臨床試驗(yàn)已經(jīng)顯示出非常振奮人心的結(jié)果。很多患者在治療后檢測(cè)不到癌細(xì)胞，盡管尚不清楚這些患者是否被治愈。
CAR -T的結(jié)構(gòu)和演變
CAR 的結(jié)構(gòu)包括腫瘤相關(guān)抗原識(shí)別區(qū)域（如scFv）、配合基或肽、鉸鏈區(qū)等細(xì)胞外區(qū)域、跨膜區(qū)域以及包含一個(gè)或多個(gè)信號(hào)分子的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)區(qū)域。
早期的CAR通過(guò)CD3zeta信號(hào)區(qū)域來(lái)發(fā)送信號(hào)，沒(méi)有共刺激分子。雖然這些“第一代”CAR-T細(xì)胞能夠特異性地靶向抗原，但是臨床活性不高且在機(jī)體內(nèi)的持久性較差。為了克服這些局限，“第二代”CAR-T細(xì)胞加入了共刺激分子，如CD27、CD28、CD134 （OX40），或 CD137（4-1BB）。這些共刺激分子能提供不同的效應(yīng)功能，例如增殖和細(xì)胞因子的產(chǎn)生?！暗谌盋AR-T細(xì)胞又多加入一個(gè)共刺激分子，例如CD28+4-1BB或CD28+OX40，但目前尚不清楚更多的共刺激究竟是有益還是有害。
CAR-T相關(guān)臨床試驗(yàn)
在美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)官網(wǎng)上，截至目前正在招募、尚未招募或還在籌備中的CAR-T療法臨床試驗(yàn)有55個(gè)，其中大部分（42個(gè)）為血液腫瘤試驗(yàn)，涉及B細(xì)胞淋巴瘤/白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）、慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。剩下的13個(gè)是實(shí)體瘤試驗(yàn)，涉及膠質(zhì)瘤、頭頸癌、乳腺癌、間皮瘤、肉瘤、黑色素瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、前列腺癌、胰腺癌等。
目前，世界各國(guó)都在積極開(kāi)展CAR T療法的臨床試驗(yàn)，包括美國(guó)、英國(guó)、瑞典、中國(guó)、日本等。其中，美國(guó)開(kāi)展試驗(yàn)數(shù)目最多，試驗(yàn)數(shù)量達(dá)41項(xiàng)，占據(jù)了全球CAR T療法臨床試驗(yàn)量的74.5%。賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院、費(fèi)城兒童醫(yī)院、美國(guó)癌癥研究院（NCI）、Fred Hutchinson癌癥研究中心、紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心和西雅圖兒童醫(yī)院等是最早開(kāi)展CAR-T細(xì)胞療法的研究機(jī)構(gòu)。雖然中國(guó)在CAR-T療法領(lǐng)域起步較晚，但目前北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）都在開(kāi)展相關(guān)臨床試驗(yàn)。新興生物制藥公司如Juno、Kite、Celgene、Cellectis、Bluebird，傳統(tǒng)制藥公司如諾華、葛蘭素史克、輝瑞、強(qiáng)生等都投入到了CAR T療法的研發(fā)中，推動(dòng)這一極具前景的療法盡早進(jìn)入到臨床，從而造?；颊摺?
雖然許多機(jī)構(gòu)都在進(jìn)行CAR-T療法的研究，但目前并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，他們?cè)贑AR設(shè)計(jì)、培養(yǎng)技術(shù)、淋巴細(xì)胞去除方法以及所治療的疾病等方面都有不同。如美國(guó)國(guó)家癌癥研究院（NCI）使用的是靶向CD19含CD28共刺激域的第二代CAR，且通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄病毒進(jìn)行基因轉(zhuǎn)導(dǎo)，使用OKT3和IL2擴(kuò)增，治療疾病是非霍奇金淋巴瘤。而賓夕法尼亞大學(xué)研究人員使用的是加入4-1BB共刺激分子的第二代CAR，使用抗-CD3/CD28擴(kuò)增，通過(guò)慢病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)，治療疾病是ALL和CLL。
CAR-T臨床療效
CAR-T細(xì)胞療法在晚期難治性白血病和淋巴瘤患者中進(jìn)行的早期臨床試驗(yàn)已經(jīng)顯示出非常振奮人心的結(jié)果。賓夕法尼亞大學(xué)研究人員今年10月在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在接受了CTL019輸注（靶向CD19抗原的CAR-T療法）的30名復(fù)發(fā)性或難治性ALL受試者中，治療后1個(gè)月有27名患者獲得完全緩解，其中甚至包括15位已經(jīng)接受過(guò)干細(xì)胞移植的患者。6個(gè)月時(shí)無(wú)事件生存率為67%（20人），總體生存率為78%（23人）。另外還有1名患者2年隨訪(fǎng)時(shí)仍然持續(xù)完全緩解。
NCI開(kāi)展的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也展現(xiàn)了良好的結(jié)果，該試驗(yàn)入組了20名ALL患兒，在接受CAR T細(xì)胞療法后，14名達(dá)到了完全緩解；12名患兒的骨髓中已檢測(cè)不到未成熟的白血病細(xì)胞，其中10名又接受了干 細(xì)胞移植，至今無(wú)癌生存。研究結(jié)果還表明，CAR T細(xì)胞療法可幫助化療無(wú)應(yīng)答的患者順利地過(guò)度到骨髓移植治療。紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心與NCI在成人患者中開(kāi)展的1期臨床試驗(yàn)也取得了類(lèi)似的結(jié)果。
除白血病之外，CAR-T療法對(duì)淋巴瘤也顯示了喜人的療效。NCI領(lǐng)導(dǎo)的CAR T細(xì)胞臨床試驗(yàn)招募了15名成人受試者，其中的絕大多數(shù)（9名）都患有晚期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）。據(jù)James Kochenderfer博士及NCI同事的報(bào)道，該試驗(yàn)的大多數(shù)患者都達(dá)到了緩解，在7例可評(píng)估的DLBCL受試者中4例獲得完全緩解，持續(xù)時(shí)間從9個(gè)月到22個(gè)月。
這些臨床試驗(yàn)的其他結(jié)果也非常鼓舞人心。比如，CAR T細(xì)胞在被輸注到患者體內(nèi)后數(shù)量急劇增加，在有些患者中其數(shù)量增加多達(dá)1000倍。此外，CAR T細(xì)胞輸注后，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中也檢測(cè)到了CAR T細(xì)胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以說(shuō)是惡性腫瘤的避難所——少量癌細(xì)胞逃脫化療或放療后的藏身之處。在NCI開(kāi)展的兒童臨床試驗(yàn)中，CAR T細(xì)胞療法就根除了兩名患兒的已轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癌癥。如果CAR T細(xì)胞能夠在這些部位持久發(fā)揮作用，那么它們將有助于防止癌癥復(fù)發(fā)。
CAR-T安全性
CAR-T細(xì)胞治療雖然已取得了良好的初步療效，但它同時(shí)也會(huì)引起很多令人頭疼的副作用，最棘手的副作用莫過(guò)于細(xì)胞因子釋放綜合征（Cytokine Release Syndrome， CRS）。輸注的T細(xì)胞釋放出細(xì)胞因子，細(xì)胞因子是一種幫助T細(xì)胞履行職責(zé)的化學(xué)信使。細(xì)胞因子釋放綜合征致使大量的細(xì)胞因子快速流入血液，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致具有危險(xiǎn)性的高燒和血壓劇降。細(xì)胞因子釋放綜合征是接受了CAR T細(xì)胞治療的患者常出現(xiàn)的問(wèn)題。
2014年4月8日，Juno生物制藥的創(chuàng)始人之一Renier Brentjens醫(yī)生披露，今年3月兩名受試者在輸注CAR-T細(xì)胞2周后死亡。其中一個(gè)患者有心臟病史，死于心血管疾病，另一個(gè)死于抽搐，可能都是由于CAR-T療法的副作用CRS導(dǎo)致的。3月26日，F(xiàn)DA在接到通知后也暫時(shí)停止了對(duì)這一新療法申請(qǐng)的評(píng)審。這次事件促使研究人員重新思考CD19 CAR-T療法安全性和試驗(yàn)設(shè)計(jì)，暫停招募受試者就是為修訂試驗(yàn)設(shè)計(jì)和FDA重新審核騰出時(shí)間。調(diào)查兩名患者的死因后發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)烈CRS反應(yīng)可能與較高的腫瘤負(fù)荷相關(guān)，因?yàn)槟[瘤負(fù)荷過(guò)高可能引發(fā)T細(xì)胞過(guò)度活化；而患有心臟病和其他嚴(yán)重合并癥的患者可能對(duì)CRS毒性尤其脆弱，即難以耐受。據(jù)此，研究者計(jì)劃在未來(lái)的CAR-T臨床試驗(yàn)中：第一、排除患有心臟病或其他嚴(yán)重合并癥的受試者；其次如果受試者的腫瘤負(fù)荷過(guò)高，將減少治療劑量；最后、對(duì)于出現(xiàn)強(qiáng)烈CRS反應(yīng)的受試者，給與IL-6抗體（Tocilizumab）聯(lián)合高劑量類(lèi)固醇，緩解癥狀。這些試驗(yàn)設(shè)計(jì)的更新無(wú)疑促進(jìn)了FDA重新為CAR-T療法研究打開(kāi)綠燈。因此，F(xiàn)DA在今年4月19日讓研究者重新啟動(dòng)并繼續(xù)開(kāi)展CAR-T療法試驗(yàn)。
CAR-T細(xì)胞療法雖然暫時(shí)取得了舉世矚目的療效，但由于巨大副作用因此遠(yuǎn)沒(méi)有完美，距離上市還很遠(yuǎn)，不僅需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，如何控制副作用及量產(chǎn)和遞送都是亟待解決的問(wèn)題。
