論》之原意，小青龍湯是用以治療喘急或咳嗽，表寒內(nèi)飲，而熱像不明顯的。
麻黃 桂枝：辛溫表散、宣肺平喘；
白芍配桂枝：調(diào)和營衛(wèi)、且潤肺育陰；
乾姜 細辛：溫化內(nèi)飲、兼散表寒；
五味子：溫斂肺氣、平逆止咳；
半夏：燥濕化痰、降氣和胃；
炙甘草：調(diào)和諸藥、且配白芍，酸甘化陰以佐麻桂之辛散太過。
小青龍湯一派溫藥組方，但其配伍合理，組方嚴謹，溫而不燥，散而不過，其內(nèi)外均顧，定喘止咳的作用十分確切。臨床治療哮喘，適當配伍，可改變其溫化的特性，仍保留其確切的功效。
二．各型哮喘的辨證要點與小青龍湯的靈活加減
哮與喘在中醫(yī)當有別，古人云：“大抵哮以聲響名，喘以氣息言。夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連屬不能以息者，謂之喘”《醫(yī)學正傳》。我們今天臨床遇之哮喘，實則難以分別開來。但我們的哮喘概念，實際上包括西醫(yī)的哮喘病、慢性喘息性支氣管炎、部分肺氣腫等各種以呼吸喘促、胸中憋緊、喉中痰鳴為主癥的病證。
根據(jù)本人臨床體會，哮喘常為以下幾個類型，現(xiàn)擇幾例活用小青龍湯見效者，辨證分析如下：
(一) ．外寒內(nèi)飲：
患者素體偏寒，或濕盛。消瘦、體弱、畏寒、四肢不溫、胸悶氣短，又逢外感風寒?？ㄋ?，鼻流清涕、頭痛、周身困痛、喘促氣急、咳吐白痰；舌淡苔薄白，或白滑，脈沉細。
辨證要點：
１．內(nèi)外均無熱象；
２．見于慢性哮喘，體質(zhì)較弱，但哮喘程度并不甚者，感冒數(shù)日或反復外感不清者。
方藥選擇：小青龍湯原方
麻黃10g 桂枝10g 細辛5g 乾姜10g 半夏10g 五味子10g
白芍10g 炙甘草5g (注：此為本人習用劑量)
風寒喘甚者：加射干，杏仁
痰濕內(nèi)甚者：加川貝，南星
典型病例：Mrs P Newman (略)
(二) 外寒伏熱：
此癥最為多見?；颊呋枷嗄?，尤其是長期應用，激素吸入劑者，往往肺內(nèi)久有郁熱，故體或胖、或瘦、手心灼熱、易逢外寒，多見卡它，鼻塞流涕、咽痛或音啞、喘促氣急、哮喘乾咳、痰色仍白，或粘少。舌淡紅、紅，或舌尖紅、苔白、或薄白，脈沉細，或浮細。
辨證要點：1.內(nèi)有郁熱、外有表寒，或寒濕。2.見于慢性哮喘、體質(zhì)尚好、激素依賴者。
方藥選擇：小青龍加石膏湯，原本就是《
傷寒論》中的變方，仿此方意，進一步辨證加減。
小青龍湯加減：麻黃10g 桂枝6～0g 細辛5g 乾姜10～6g
半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g
內(nèi)有伏熱加：石膏10～30g 知母10g
風寒較甚： 荊芥6～10g 蘇子10g 蘇葉10g
喘兼有哮或咳：桔梗6～10g 葶藶子10g 萊菔子10g
典型病例：Ms C Ellis (略)
（三）痰熱內(nèi)壅：
此癥患者多兼有肺部感染、反復外感、且就診時外感時日已久、已確化熱，且患者多為激素依賴，甚至長期服用抗菌素者，體質(zhì)或胖或瘦，但肌膚灼熱、手心灼熱、面目紅赤、氣熱喘促、喉中喘鳴、咳嗽胸痛、痰多色黃、大便秘結(jié)、煩躁口干、小便短赤、甚至喘息已極、夜不平臥，此患者聽診常有羅音或支氣管哮鳴音。舌紅苔黃膩而厚、或黃厚而干、或苔黃、脈浮滑、滑大、滑數(shù)。
辨證要點：內(nèi)有郁熱、外感病邪亦已化熱，故內(nèi)外均熱。多見哮喘急性發(fā)作、或合并肺部感染、或激素、抗菌素大量應用內(nèi)有積熱較為明顯者。
方藥選擇：小青龍湯加減，去桂枝
麻黃10g 細辛5g 干姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g
炙甘草5 加石膏10～30g 黃芩10g 大青葉10g（或半枝蓮）
痰熱甚： 加瓜蔞10g 竹茹10g
胸中氣結(jié)者：加桑白皮10g 桔梗10g
便秘者： 加大黃6～10g 桃仁10g
典型病例：Mr J Evans (略)
(四) 痰飲久郁：
此癥多見于一些頑、難、重癥痰飲久積患者。患者多患病數(shù)年，甚至數(shù)十年，哮喘、合并外感、肺部感染反復發(fā)作，且多有不同程度的阻塞性肺氣腫、肺不張、常年依賴激素、擴支等吸入劑甚至激素口服劑、喘促時作、胸悶氣促、喉中時緊、咳嗽時作、時輕時重、此患者聽診：肺部?？捎刑跌Q、及部分部位呼吸音低弱，甚至消失。舌暗紅、淡紅或紅絳、苔薄白、或無苔(因病人長期大量用吸入劑者，多無苔)、脈沉細、沉弦。
辨證： 1.或寒、或熱、或無寒熱。2.郁積癥狀較為明顯。
方藥選擇：小青龍湯加減，
寒飲久郁者：原方加川貝、白芥子。
熱痰久郁者：去桂枝，加地龍、青黛、白果。
郁滯難以解散者：加丹參、桃仁。
典型病例：Mrs H Marsden (見后)
總之，小青龍湯可以靈活加減，用于臨床哮喘以病邪為甚的幾乎各種癥型，而哮喘發(fā)作期已過，以正虛為主，需要以補益為主，適當調(diào)理的不在此例。
三．小青龍湯中幾味藥物的妥善應用
小青龍湯之所以獲得精湛的療效，全在于其合理、嚴謹?shù)呐浞?。故我們在加減、調(diào)補此方的基礎上，應該熟知其主藥的作用機制，以及參差易致，才可保證其最優(yōu)作用。
１．麻黃：是此方之君藥。古人云：“麻黃乃治喘之要藥，寒則佐桂枝以溫之；熱則加石膏以清之?！保ㄍ跣窀撸怂技惙礁枳ⅲ?。麻黃宣肺理氣，是改善支氣管痙攣，平喘止哮的良藥。我在治哮喘各型癥中，但凡有郁者均需用之。麻黃用量過大，可使病人感到心悸，故凡大量用者取久煎法。
２．桂枝：是此方之臣藥。其相佐于麻黃，可使其辛溫散表，通透胸中郁滯的作用加強，故對寒飲、風濕癥者最為對癥，可用足量10g；對內(nèi)有郁熱，但外感風寒時日不長者，短期少量應用，也可起到速效的作用。但桂枝與麻、細相伍，的確過燥，會使患者出現(xiàn)頭痛、
失眠、口舌生瘡等不良反映，故內(nèi)熱久郁者均不宜用。
３．細辛：古人有“辛不過錢”之說，故我在臨床應用時，一般比較小心，只用３～６g。個別病人用量稍大，確實有心慌、頭暈、口面發(fā)麻等不良反映。但對個別重癥患者，短時重用，確可取神效。名醫(yī)王文鼎云：“舉凡姜(干姜或生姜), 辛 (細辛) 、味 (五味子)配伍并用者，三藥一定要等量，倘耽心細辛量大，小量投服之，其效立減。……復方湯劑內(nèi)酌用細辛６～９克，煎取日２～３次分服，多無大礙，反具頓挫病勢之殊功?！薄豆沤衩t(yī)臨癥秘訣》，本人在臨床對此點甚有體會。
總之，但凡熟知麻、桂、辛之妥善應用，即可掌握小青龍湯有效、安全之要領。小青龍湯作為治療哮喘之主方，即取其溫化以利蕩滌久郁痰飲之殊效。雖急性感染，內(nèi)熱熾盛時，我們多配伍石膏、黃芩等大涼之品。但止哮“切不可全用寒涼”，以恐“陰藥凝固其痰”《古今名醫(yī)臨癥秘訣》的喘哮治療之古訓，尤當記取。
四．小青龍湯應用中適當劑型選擇：
根據(jù)病狀與用藥后病情的變化，我們靈活選用適當劑型，也是保持滿意療效的重要條件。哮喘病人多具有病程長的特點，又隨時可發(fā)作急性病狀，故因人適時選擇最佳劑型是很必要的。
１．湯劑：小青龍加減湯方水煎劑的療效比較快，對于以外感為主，病程較短者，用傳統(tǒng)煎法每煎15～20，二煎兌合分次溫服；但對內(nèi)郁較甚，尤其細辛用足量者，慢煎1～1.5小時較為安全妥當，其藥力也更為走內(nèi)。湯劑一般用1～3周或稍長，取其見效快、作用強的特點。
２．粉劑：小青龍加減湯濃縮粉劑，很適合長期內(nèi)服，又可每次適當辨證調(diào)方，且細辛、桂枝等藥的燥烈、強悍的特性，由于濃縮粉劑也大大緩解。故一旦患者急性期病狀趨于穩(wěn)定，我則只將湯劑改為粉劑，桂、辛均可保持常量，麻黃還可適當加量。如有熱者石膏等亦適當加量。粉劑作用溫和，容易堅持服用，作用比較持久，是改善哮喘根本狀態(tài)的最佳劑型。
３．片劑：《東西方藥材公司》出售的小青龍片，國內(nèi)生產(chǎn)的以小青龍湯為主方的中華喘王片，都是其固定劑型，可用于適證者。
４．穴位外敷的預防作用：參照《張氏醫(yī)通》暑天貼膏的原理，我用小青龍變方（桂枝、細辛、元胡、白芥子等）的中藥濃縮粉做成背部俞穴貼敷，對預防小兒哮喘的發(fā)作有一定療效。對一些成人亦有效，并且不必拘于暑季，任何病情穩(wěn)定時都可以用。成人在
針灸后作，效果更好。
【典型病例】Mrs. H. Marsden，62歲
病史見會刊第七期病例討論。
患者哮喘二十年，加重，持續(xù)反復發(fā)作，西藥依賴５年余。就診時喘、咳反復發(fā)作，不僅依賴大量擴支、激素吸入劑，且反復應用抗菌素與激素口服劑。就診時恰逢急性感染發(fā)作，但一月來未用激素口服劑。喘促、咳嗽、痰多、痰色黃、夜不能平臥、胸痛；舌紅無苔；脈滑大；聽診支氣管周圍痰鳴聲，右肺呼吸音粗糙、少許羅音，左側(cè)支氣管周無呼吸音。
辨證：痰濕久郁化熱，用小青龍湯去桂枝加石膏、黃芩、半枝蓮，水煎劑加減調(diào)理一個月，咳喘基本控制，肺中羅音、喘鳴音消失。改為上方濃縮粉劑，逐漸去清熱藥，加入化痰利濕祛瘀養(yǎng)陰益氣等藥，始終未再用激素口服劑。約一年后，雙肺呼吸音清晰，尤其左肺原無呼吸音處亦可聞及清晰呼吸音，且雙側(cè)相等。
總之，中醫(yī)藥治療嚴重、復雜的哮喘合并感染也是可行的，關(guān)鍵要與西藥的應用合理配合，適時加減。就中醫(yī)藥本身來說，急性感染期藥量藥效要足夠，緩解期也要選擇適當劑型繼續(xù)調(diào)理。只有使患者真正回到機體的平衡狀態(tài)，有效的控制、治愈才成為可能。王綿之方劑學講稿
小青龍湯
《傷寒論》
【組成用法】麻黃去節(jié)，三兩（9g） 芍藥三兩（9g） 細辛三兩（3g） 干姜三兩（3g） 甘草炙，三兩（6g） 半夏洗，半升（9g）五味子半升（9g）右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加芫花如雞子大，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮）；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，加`杏仁半升，去皮尖。
【本方功用】解表蠲飲，止咳平喘。
【適用范圍】風寒客表，水飲內(nèi)停。惡寒發(fā)熱，無汗，喘咳，痰多而稀，或痰飲咳喘，不得平臥，或身體疼重，四肢、頭面浮腫，舌苔白滑，脈浮者。
【方義講述】小青龍湯這個藥比較特殊，分這么幾個情況：麻黃跟桂枝是一個，干姜跟細辛是一個，再加上半夏，芍藥跟五味子這又是一對，它是佐制藥，是相反相承的藥。
正常的來理解它，這地方是麻、桂為君，姜、辛為臣，其它是佐藥，和甘草佐使藥，它主要的癥狀是由于素有寒飲又受風寒，所以產(chǎn)生的一種喘咳。它由于這樣的情況，它就出現(xiàn)了一些癥狀的特征，既然是風寒而需要用了麻、桂，它就是有寒熱而無汗，惡寒發(fā)熱，既然素有痰飲、寒飲，那么它的喘咳，它這個痰就有特殊性，發(fā)作的時候，它就是泡沫的、白色的、粘的，它這個痰很難出來，那么寒飲的痰正常情況象什么呢，類似于雞蛋清，你看了它幾乎是透明的，顏色是白的，但是很粘，如果吐在痰盂里，你用棍可以挑起來，但是它受了風寒以后，由于咳而不暢，肺氣不宣，所以它呢多泡沫，很難出來，而且它經(jīng)常有那么個情況，咳了以后就喘，喘了以后就喘息抬肩，而且往往不得平臥——躺不下來，因為氣不平，躺下以后，氣就接不上了。那么痰飲的問題是由于素體陽虛，由于陽氣虛，水濕不化而產(chǎn)生了又叫水飲，又叫痰飲，究其性質(zhì)來說，屬寒，所以又叫寒飲，那么這個必須用溫化的辦法。
所以麻、桂共同發(fā)汗解表，這是可以理解了，但是從劑量上要注意一下，在這個地方不僅是麻黃三兩，桂枝的量是不是比麻黃湯大了一點，可以注意一下，所以這個大一點，就要聯(lián)系起來看，為什么？并不是因為它表實的厲害要加強它發(fā)汗的問題。就得要總結(jié)剛才所講的痰飲之所以產(chǎn)生是由于陽氣，那么治療痰飲的還有一些方劑，有些可以知道，苓桂術(shù)甘湯還記得嗎？它那不就是桂枝嗎，它這個桂枝就不僅僅利用它溫通血脈的問題，它就是溫胸陽、化寒飲，所以這地方的桂枝加重它有兩個意思在這，一方面有助于發(fā)汗解表，一方面它幫助治寒飲，正因為里面有寒飲，所以它配伍用量大了，這些地方，特別是方子與方子之間的可以給它同類比較。麻黃湯如何用的，大青龍如何用，小青龍如何用法，都有麻黃，都有桂枝，它這個配合也不同，所以這個問題一般不講這么細，麻、桂就是發(fā)汗，但我們考慮到，這樣的班我們應該把這一點，給點出來，才可以理解，在對于本科生、初學的不要講這么多，你講這么多它不可能理解，它腦子里還沒有痰飲的概念呢，是吧，那好多東西還沒講，所以它反而越聽越糊涂，所以這個由于對象不同要考慮講深的可接受性的問題，底下就談一談干姜跟細辛的問題。細辛這味藥，我們一般知道它入少陰經(jīng)，能夠去在里在下深伏之寒，因為這個藥它的發(fā)散力量、辛散力量特別強，而它本身又是辛熱之品，它有一個特點是什么呢——發(fā)散水中之寒，那么這個問題往往把個水理解為少陰腎，所以這個話不太明確，應該是依附水中之寒，寒是無形之邪，水是有形之邪，無形之邪而依附有形之中，那么哪些藥能夠更好的給它分離出來、驅(qū)除它。那么干姜在此主要用來溫脾陽、暖肺氣、溫暖脾肺，所以這兩個合起來，有助于去水飲的，加上半夏，半夏可以降逆，半夏可以祛痰。在這里加著配合它們來祛痰飲、降逆氣，所以這個地方它沒有用杏仁來配合?？墒沁@個問題回過來進一步想想看，外有風寒如此之重，內(nèi)有寒飲素來所有，內(nèi)外勾結(jié)發(fā)生了這么個病，那么這個人素來的體質(zhì)可以知道，從這一點你給它一分析就清楚了，它既然陽氣不能蒸水化氣變?yōu)樘碉?，可見這個人的陰分怎么樣，那陽氣之虛不要說了，那么素體的陰也不足。因為它這個水之所以不能為陽氣所化，這個水是什么呢？實際上是水谷之精，人的飲食水谷所產(chǎn)生的，它既然變成痰了，它就不能化生成氣血津液了，所以有一部分痰，它就虛一部分氣血津液，所以從這方面可以理解到這個病人，所以我們有時候光看到病人有邪的一面，還要看到病人虛的一面，所謂“虛者責之，盛者責之”，正因為這樣，所以在用麻桂的同時用芍藥；在用姜、辛、半夏的同時用五味。我想這個情況就可以理解，這個地方用芍藥跟桂枝湯同芍藥相同的意思，使它辛溫、發(fā)汗、解表而不耗傷津液，不耗傷陰血，所以可以說它是一個佐制的藥吧，相反相承的嗎，但它可以制它而不影響解表，所以說它是佐制藥。五味子來說，它這里面還有兩個作用，由于細辛、干姜本身是辛熱之品，特別細辛，就因為它辛散的很，所以名字如辛嘛，加上干姜，另外同時還有麻桂在發(fā)汗解表，所以這個問題除掉了陰以外，還要考慮到它的肺氣問題，考慮到人體素來陽氣的問題，所謂肺氣的問題，是因為現(xiàn)在它已經(jīng)氣逆而喘咳而致于喘息抬肩，而致于不得平臥，可以知道它氣逆比較厲害，而它素體之所以有寒飲正因為它的陽氣虛，所以在這樣的時候你不用這些藥不能解除它的寒飲與風寒，你用這些藥又得考慮到氣虛，而五味子呢，它本身又是溫性藥，它可以收斂肺氣所以它這樣防止陽氣受傷，防止肺氣受傷。那么在這里面再加上甘草那就更可以理解了，甘草不僅跟芍藥相配的問題，甘草還可以跟五味子相配，都可以達到一個酸甘化陰的問題，那么這樣的配伍再加上甘草本身它有補氣的作用，所以可以驅(qū)邪而不傷正，那么這么一個方子對于治療有寒飲而又受風寒所產(chǎn)生的喘咳，這方子是比較好的。
如果說表證輕，麻、桂的用量可減，或者用麻黃不用桂枝，因為這些情況都可以知道，真正理解它這句話以后對這些變化就很容易知道，它盡管受的風寒輕，但是還是引發(fā)了它素來的寒飲，所以喘咳就加重，盡管風寒輕而能引發(fā)了說明了肺氣虛，說明了它陽氣虛，所以這樣情況在用的時候我們必須把發(fā)汗的藥少用，所以這就是隨著它的病的輕重、人體的虛實而來加減用藥。
這里附帶補充一點，我記得上次在講到用藥習慣的時候，提到細辛用量的問題，那么一般來說在這里面，在湯劑里的用量以當?shù)爻Ｓ昧扛∪说那闆r相結(jié)合，因為常用量上次講了，長江流域就不同，黃河流域又不同，出了關(guān)又不同，是吧。但是也有一點要注意，所謂細辛不過錢，過去有句老話叫辛不過錢嘛，細辛不能超過一錢，這是從過去書上來的，是因為細辛做藥面來吃，這句話要注意不是湯劑。細辛研成細粉吃過了一錢令人氣悶而絕，為什么令人氣悶而絕，因為它辛散的特別厲害，真氣耗散。因為過去書上它有這么個記載，所以這話講清楚了，在現(xiàn)在湯劑里面，它有的人還經(jīng)常用到三錢，為什么沒出問題呢，就因為在這個時候辛不過錢的時候，作為書上原來的講是做面吃的，而不是做湯劑吃，所以這是上次提到各地方用藥量的不同，說過這么一次，今天在這個地方特別講清楚，它是用末子吃呢，吃面還是做為煎劑，所以小青龍湯呢，從這個方面來用。
另外還有個情況在用的時候，小青龍湯在急性腎炎，也常見這個情況，所以《金匱》上有句話治溢飲嘛，這個飲就跟水分不開了，就是水氣犯溢于肌膚，水氣犯溢于肌膚，那么就產(chǎn)生一種水腫?！督饏T》上就講到“大青龍主之，小青龍湯亦主之”，關(guān)鍵是什么？實際上就是在肌膚之間的水腫發(fā)其汗就好了，當然由于這樣的水腫，它會影響到肺，會見到咳嗽，所以用在這個時候，根據(jù)咳嗽的情況，把姜、辛、半夏用量適當減少，因為這地方并不是內(nèi)有寒飲，是內(nèi)有水，而重在肌膚之間，所以麻、桂用量就不要考慮去的太少了，去的太少它不能達到開腠理出汗，它水氣不去水腫不消，所以在這個方面它這兩個方面的變化，剛才講的，方子本身用于臨床根據(jù)不同的情況，寒熱不重，麻桂減輕，如果是水腫，急性腎炎之類的情況，那么里面的就變那么一點藥，去細辛用干姜加滑石，滑石利竅去水，滑竅利水，所以這個東西本來有一個現(xiàn)成的名字，滑石加甘草叫什么呢，是吧，再加干姜叫溫六散，有時候要變更它的比較的時候，我們就把三個藥開出來，就是想干姜用量增大，舌苔白滑的厲害，里寒重。講滑石一般沒有講它怎么太寒，好像它是淡的，味也不是怎么寒，僅特殊它這個淡，特殊它這個滑竅、利水，實際上這味藥相當寒的，這個問題回過來看看三石湯也可以看出來，以及在臨床上用的時候，凡是有胃寒痛的人用滑石這個藥要注意，我們在臨床上一開始不容易注意這個問題，對一個藥的體會也不是一上來就那么深的，滑石、車前子好像都沒有提到它寒的怎么樣，這兩藥在我們印象里面只道它是寒性是涼性的，但是說這兩藥怎么寒，沒有理解，可是你一遇到胃寒的病人你一用，它就有感覺，弄不好，它就把寒痛引起來了，所以從臨床上這里面來了解它。那么這個地方你加上滑石，它一個有干姜還有麻桂了，它就既發(fā)汗又利小便，因為既然提到這個水腫、溢飲就是一種小便不利，就是一種急性腎炎，開始的時候，那么你除了開皮毛、宣肺氣，同時用通利膀胱的藥，使水氣下行，這樣消腫的效果更快。我們在用的時候特別是一些男孩子，那過去的時候男孩子多，它由于這個腎炎，由于這個水腫，一開始小孩的陰囊它也水腫，可以腫的看見發(fā)亮，那么這個吃了以后它能很快的消，所以這是用的經(jīng)驗的一個方面，介紹給大家，將來在臨床上可以參考。
