原文轉(zhuǎn)自http://www.blogbus.com/aleafincoolwind-logs/92197774.html
提及脾約，學(xué)過(guò)中醫(yī)的人都會(huì)很自然想起麻子仁丸，更有人直接稱(chēng)麻仁丸為“脾約丸”?！秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相摶，其脾為約，麻子仁丸主之。”科班出身的中醫(yī)生中方劑學(xué)開(kāi)始就接受麻仁丸治脾約的觀念，這種思維定勢(shì)到傷寒學(xué)得到進(jìn)一步鞏固。
昨天各家學(xué)說(shuō)課講葉天士，第一節(jié)起晚了沒(méi)去聽(tīng)，第二節(jié)就拓展到了“脾陰虛”，提及了一個(gè)十分奇怪的病案，如下：
某某，女，50歲。多食易饑二年余。患者二年多前忽感食難用飽，日進(jìn)食4、5頓仍感饑餓。每于夜間醒來(lái)還要加餐。一晝夜進(jìn)主食量由原來(lái)的0.5公斤增至1公斤多，近已增至1.5～2公斤，體重卻逐漸減輕。經(jīng)多種檢查排除了糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等。西醫(yī)未能確診，中醫(yī)治療近一年，效亦不著，遂失去信心，近年來(lái)未再治療。近因病情加重，日進(jìn)食2公斤多仍時(shí)感饑餓，四肢乏力，故來(lái)求診。察患者體瘦，面色略黯，大便自患病以來(lái)一直干燥，脈弦細(xì)，舌淡紅，苔灰白，尿黃，大便干結(jié)如栗。閱其以往服過(guò)之藥方，多為滋補(bǔ)之劑?；颊叨嗍扯欢囡?，尿黃而量不多，歷時(shí)兩年多，體瘦而不形削，且能堅(jiān)持輕工作。
多食易饑而體瘦，為胃中有實(shí)火，故能消谷消爍肌肉；四肢乏力，體瘦而面色略黯，大便干結(jié)如栗，是脾虛不能運(yùn)化水谷，《素聞·痿論》言“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生”，蓋是此意。在我看來(lái)這顯然是個(gè)脾約證，主方自然就想到麻仁丸。老師說(shuō)的則是補(bǔ)脾陰清胃火，關(guān)鍵就在于要不要下的問(wèn)題。當(dāng)時(shí)就很清楚地聽(tīng)到大帥說(shuō)不要，我也沒(méi)怎么想病機(jī)病理的問(wèn)題，只是簡(jiǎn)單地方證對(duì)應(yīng)思維，既是麻仁丸證，麻仁丸按方劑書(shū)分類(lèi)就是潤(rùn)下劑，自然就是當(dāng)下了。
那么來(lái)看病案中首診開(kāi)的方：
知母10、生石膏25、炙甘草3、薏苡仁25、升麻9、火麻仁25、黨參15、白術(shù)12、茯苓12，12劑。水煎服，日一劑。
揣度其方義，大概石膏、知母擬白虎湯清胃中實(shí)熱，參術(shù)苓草四君調(diào)中益氣，輔以薏仁健脾，升麻助升舉中氣，麻仁潤(rùn)腸通便，也算得上布局嚴(yán)整。跟我想的麻仁丸卻相去甚遠(yuǎn)——“二仁一芍小承氣”中僅有麻仁一味。
再觀其后效：
服藥后，饑餓感減輕，夜間不需加餐，大便轉(zhuǎn)潤(rùn)，但停藥后諸癥復(fù)如前。用上方加黃芩9、枳殼9、地骨皮12，水煎服，日一劑。服藥12劑，療效不顯，擬加小承氣湯、白虎湯及四君子湯合方化裁：酒軍6、枳實(shí)10、厚樸12、知母10、生石膏30、炙甘草6、苡仁30、白術(shù)12、沙參15、麥冬12，水煎服。六劑后即顯效，繼服12劑，諸癥漸除，日進(jìn)主食0.5公斤左右，大便轉(zhuǎn)常。20天體重增加了5公斤，精神好轉(zhuǎn)。
可見(jiàn)白虎、四君大方向是不錯(cuò)的，然若少了小承氣則還是力薄功微。而關(guān)于脾約的疑惑則未解。
昨晚準(zhǔn)備各家學(xué)說(shuō)的病案討論，非常開(kāi)心地發(fā)現(xiàn)分到了一個(gè)兒科的病案，如下：
東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，……其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。……王疑其子不大小便，令諸醫(yī)以藥利之。醫(yī)以八正散等數(shù)服，不利而身復(fù)冷。……后又不語(yǔ)，諸醫(yī)作失音治之。
首先想到地是翻《傷寒論·辨發(fā)汗汗吐下后病脈證并治》，見(jiàn)一條陽(yáng)明病篇的“太陽(yáng)病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈”。覺(jué)得有趣，便去翻《注解傷寒論》中該條文的注解，作：“吐下發(fā)汗，皆損津液，表邪乘虛傳里。大煩者，邪在表也；微煩者，邪入里業(yè)。小便數(shù)，大便因鞕者，其脾為約也。小承氣湯和之愈。”恍然大悟，輒脾約一證，其主方須以小承氣為底方，麻仁丸亦不過(guò)小承氣加麻仁、杏仁、芍藥，成無(wú)己謂之“脾欲緩，急食甘以緩之。麻仁、杏仁之甘，緩脾而潤(rùn)燥；津液不足，以酸收之，芍藥之酸，以斂津液；腸燥胃強(qiáng)，以苦瀉之，枳實(shí)、厚樸、大黃之苦，下燥結(jié)而泄胃強(qiáng)也”。而病案中所用方，不過(guò)薏仁、甘草代麻杏甘以緩脾，改芍藥之?dāng)拷蛞簽樯硡ⅰⅪ湺甜B(yǎng)津液，其實(shí)還是用了麻仁丸的方義，只是再加石膏、知母來(lái)增強(qiáng)清胃火的力度。至于為何小承氣之加減要叫麻仁丸，竊以為與麻黃湯加一味葛根而成葛根湯相類(lèi)。（有意思的是，成無(wú)己對(duì)脾約的認(rèn)識(shí)到了如此程度，卻仍舊把麻仁丸稱(chēng)為“脾約丸”，不知何意。）
至于各家學(xué)說(shuō)的兒科病案，則下回分解。
