例例聲輝 | 缺血性卒中患者取栓治療后腦出血？試試這種治療方案

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缺血性卒中合并出血使得藥物應用受限，及時“護腦”更利于患者的日后康復。

腦卒中是世界范圍內排名前三的主要死因，并且具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復發(fā)率的特點^[1]。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，及目前人口老齡化問題，我國腦卒中的發(fā)病率逐年上升，其中，缺血性卒中是腦血管病最常見的類型。存活患者半數(shù)以上遺留偏癱、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重負擔^[2]。

目前，急性缺血性卒中的治療方法主要是在有效時間窗內給予血管再通治療，促進缺血半暗帶區(qū)血流恢復，包括靜脈溶栓及血管內治療（機械取栓）^[3-5]。但是機械取栓在顯著提高急性缺血性卒中的血管再通率、有效挽救半暗帶腦組織的同時，也有較大的潛在風險，最主要的是可能出現(xiàn)腦出血，取栓治療后高達46.1%的患者會出現(xiàn)顱內出血（ICH）并發(fā)癥，嚴重影響卒中預后^[6-7]。

對于取栓后出現(xiàn)腦出血的患者，及時進行神經(jīng)保護治療是較好的解救措施。本期我們邀請山東省聊城市人民醫(yī)院馬霖醫(yī)生分享了一個經(jīng)典病例。

經(jīng)典病例回顧

基本情況：宋某某，男，55歲。

主訴：言語不清、右側肢體無力5小時。于2020年10月1日06：59入院。

現(xiàn)病史：患者10月1日凌晨2點如廁后突發(fā)言語不清，右側肢體活動差，表現(xiàn)為右上肢不能抬舉，右下肢不能站立，不能與他人準確交流，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體麻木及抽搐，無飲水嗆咳、吞咽困難，無視物不清及復視。2：30至當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，2：48腦CT示未見出血，顯示左側大腦中動脈高密度影，3：00給予67.5mg阿替普酶溶栓治療，4：00溶栓結束后病情未見明顯好轉，急轉入我院就診，6：30急診行腦CT未見出血，7：00收入神經(jīng)科病房。

既往病史：既往“腰椎病”多年；否認高血壓病、糖尿病、冠心病病史；否認藥物食物過敏史。

?？撇轶w：嗜睡狀態(tài)，不完全混合性失語，雙眼向左凝視，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌力0級，肌張力低，右側病理征（+）。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：20分。改良Rankin量表（mRS）評分：4分。

輔助檢查：腦CT（2020.10.01 7：18）：雙側基底節(jié)區(qū)見斑點狀低密度灶，病灶邊界欠清晰；腦脊液腔系統(tǒng)形態(tài)正常；中線結構無移位。影像結果：腔隙性腦梗死。

圖1 腦CT影像結果：腔隙性腦梗死

實驗室檢查（2020.10.01）：出凝血機制：D-二聚體（2.202mg/L），纖維蛋白原降解產(chǎn)物（5.49μg/mL）；血液分析正常；生化全項正常。

根據(jù)《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》^[8]：發(fā)病6h內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS評分0～1分；缺血性卒中由頸內動脈或MCAM1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS評分）≥6分（I類推薦，A級證據(jù)）。本例患者具備橋接取栓指征，于7：30行全腦血管造影+動脈取栓術。

患者于2020.10.01 11：00安返病房，查看患者，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，查體欠合作，刺激右下肢可有回避動作，右上肢無活動，但患者16：00左右突然出現(xiàn)劇烈嘔吐，急復查腦CT（16：06）示左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。

圖2 腦CT影像結果：左側基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室；小腦區(qū)密度欠均勻

診斷：

1.急性腦梗死（左側大腦半球，左側頸內動脈）；

2.腦出血破入腦室；

3.左側大腦中動脈M1段分叉處閉塞；

4.左側頸內動脈閉塞（C1段動脈夾層）；

5.左側大腦前動脈閉塞；

6.腰椎病。

治療方案：降脂藥：瑞舒伐他汀，10mg，口服，每晚1次。脫水降顱壓：甘露醇，250ml，靜脈滴注，6小時一次；甘油果糖，250ml，靜脈滴注，8小時一次。清除自由基/抗炎藥：依達拉奉右莰醇注射用濃溶液，15ml靜脈滴注，2次/天，14天。補液、營養(yǎng)支持。針灸、康復促進肢體肌力康復。下肢氣壓泵治療預防下肢靜脈血栓。

出院情況（2020.12.01）：神志清晰，無凝視，右側鼻唇溝淺，伸舌居中，言語流利，右上肢肌力4級，余肢體肌力5級，右側病理征（+）。NIHSS：2分，mRS：1分。

病例提供專家

馬霖

山東省聊城市人民醫(yī)院，副主任醫(yī)師

山東省老年學學會第一屆神經(jīng)科學專業(yè)委員會委員

山東省老年醫(yī)學學會第一屆癡呆與認知障礙專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)學教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會青年委員

聊城市中醫(yī)藥學會中西醫(yī)結合腦心同治專業(yè)委員會第一屆委員會委員

馬霖醫(yī)師點評

本病例中，患者雖在溶栓時間窗內到達當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院及時進行溶栓治療，但溶栓結束后病情未見明顯好轉。本例患者轉入我院時具備橋接取栓指征，于我院進行動脈取栓術。取栓后出現(xiàn)腦出血癥狀，最后使用依達拉奉右莰醇注射用濃溶液進行神經(jīng)保護治療。

患者在10月1日入院時，病情嚴重，處于嗜睡狀態(tài)，雙眼向左凝視，混合性失語，右側肢體肌力0級，患者在溶栓橋接取栓后，出現(xiàn)并發(fā)腦出血的情況下，使用依達拉奉右莰醇注射用濃溶液治療，到12月1日，患者神志清晰，雙眼活動自如，言語流利，肢體肌力基本恢復，NIHSS也從入院時的高達20分降為2分，mRS評分從高達4分降為1分，兩項評分均顯著降低，患者總體預后良好，顯示出了令人驚喜的治療效果。

患者在并發(fā)腦出血的情況下使用依達拉奉右莰醇注射用濃溶液治療未發(fā)生不良事件，證明其聯(lián)合靜脈溶栓、血管內治療安全性好，且患者在14天的足量、足療程應用后亦未見明顯肝腎功損害。

依達拉奉右莰醇注射用濃溶液科學配伍了兩種活性成分：依達拉奉和右莰醇。二者能夠有效阻斷腦缺血導致的神經(jīng)細胞損傷的級聯(lián)反應，并阻止病理變化過程的瀑布式發(fā)展，從而發(fā)揮對腦缺血損傷的協(xié)同治療作用，進而減少細胞凋亡和細胞壞死，減輕腦水腫，保護缺血再灌注損傷。

腦梗死合并出血一直是神經(jīng)科臨床上非常棘手的問題，藥物應用受限，只能采取腦保護等中性治療。腦梗死、出血的損傷機制均與自由基的產(chǎn)生、病灶周圍炎癥反應等多種因素相關，因此，本例患者足量足療程應用依達拉奉右莰醇注射用濃溶液治療，在短時間內抑制了病灶的進展，達到了“化腐朽為神奇”的治療效果。早期使用依達拉奉右莰醇注射用濃溶液，將更好地幫助患者改善預后，助力其更早回歸正常生活。

參考文獻：

[1] Jauch EC， Cucchiara B， Adeoye O， et al. Part 11：adult stroke：2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation， 2010， 122（18 Suppl 3）：S818- S828.

[2] 宋云駿，于海俠，關亞男，等. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療研究進展[J]. 河北醫(yī)學， 2018， 024（002）：350-352.

[3] R?ther J， Ford GA， Thijs VN. Thrombolytics in acute is chaemic stroke：historical perspective and future opportunities[J]. Cerebrovasc Dis， 2013， 35（4）：313-319.

[4] Albers GW， Lansberg MG， Kemp S， et al. A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke （DEFUSE 3）[J]. Int J Stroke， 2017， 12（8）：896-905.

[5] Jovin TG， Saver JL， Ribo M， et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo （DAWN） trial methods[J]. Int J Stroke， 2017， 12（6）：641-652.

[6] 周志國，朱青峰. 急性缺血性腦卒中機械取栓后并發(fā)腦出血16例臨床分析[J]. 山西職工醫(yī)學院學報， 2018， v.28（05）：21-24.

[7] 急性缺血性卒中機械取栓術后顱內出血的預測因素分析[J]. 磁共振成像， 2021， 12（01）：9-14.

[8] 中國卒中學會. 急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018[J]. 中國卒中雜志， 2018， 013（007）：706-729.

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