多吉（化名）今年 23歲，家住西藏自治區(qū)日喀則市南木林縣，本該是在青藏高原縱馬馳騁的年紀，卻不幸患上了一種嚴重的肺動脈高壓疾病——慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）。這種疾病如果不能得到及時有效的干預，往往會進展為右心衰竭直至死亡。5月下旬，跨越3000多公里，多吉在家人陪伴下來到中日友好醫(yī)院，接受了一臺全國每年開展不足百例的高難手術。手術期間，多吉4次在「鬼門關」前兜兜轉轉。
生病前年輕帥氣的多吉
已經(jīng)「無法呼吸」的藏族小伙
2018年7月，多吉突然發(fā)現(xiàn)自己的左腿出現(xiàn)了水腫，還經(jīng)常會咳嗽、咳血。來到西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，他很快被檢查發(fā)現(xiàn)存在左下肢深靜脈血栓、右肺動脈主干血栓伴管腔閉塞。兩個月后，多吉因胸悶、憋氣嚴重再次入院。又過了半年，他的病情加重，雙下肢水腫，夜間已無法平躺入睡，出現(xiàn)了嚴重的肺動脈高壓，超聲估測肺動脈收縮壓達107毫米汞柱。
在多吉的體內，右肺動脈主干、左下肺動脈干已經(jīng)幾乎被血栓完全堵死，盡管他的心臟無時無刻不在努力泵血，但肺部得到的血供卻極為有限。多吉每天都在經(jīng)受胸悶氣短的折磨，而他的右心也在天長日久的疲憊中出現(xiàn)衰竭跡象。對于這個年輕的藏族小伙子來說，藥物治療已經(jīng)沒有多少意義。
手術前，多吉在病房內休息。
「根據(jù)血栓栓塞的位置，CTEPH的治療可以分幾種不同的情況?！怪腥沼押冕t(yī)院呼吸中心副主任醫(yī)師謝萬木介紹，對于肺動脈遠端分枝栓塞患者，可以考慮通過介入治療，使用球囊擴張的方法進行干預，或者通過使用靶向藥物進行治療?！付穸嗉@樣的情況，血栓位于肺動脈近心端主干部分，而且陳舊性的慢性血栓已經(jīng)非常堅固，外科手術剝離血栓是可以實現(xiàn)治愈的最佳手段」。
6月3日，來自呼吸與危重癥醫(yī)學科、心臟外科、麻醉科、影像科、外科重癥醫(yī)學科等多個科室的專家，共同為多吉進行會診。專家們一致決定，通過手術徹底根除肺動脈高壓給多吉帶來的痛苦和危險。
「打開胸腔，打開肺動脈，把已經(jīng)與血管內膜粘合的血栓剝除，肺部很快就能恢復血供?！怪腥沼押冕t(yī)院心臟外科主治醫(yī)師甄雅南是多吉的主刀醫(yī)生，6月8日一臺讓甄雅南站了11個小時的肺動脈血栓內膜剝脫術，遠遠比他總結性的描述復雜。
「離死亡最近」的深低溫停循環(huán)
肺動脈血栓會沿著主干一直向各支干延伸，一旦決定手術，必須盡可能地剝除干凈?！妇拖癯榻z剝繭一樣，不能斷，一旦斷了就很難再開始了?！拐缪拍险f，這就要求手術視野內不能有血流，否則醫(yī)生就無法看清血栓。什么樣的技術可以在保證患者安全的前提下，停止血液在血管內的流動，以便醫(yī)生完成特定手術操作？答案是：深低溫停循環(huán)技術，一種被稱為「距離死亡最近」的技術。
「低溫麻醉狀態(tài)下，將患者的核心體溫降到20℃左右，減緩機體組織代謝和耗氧，保護機體或器官免受缺血、缺氧損害。」甄雅南說，在深低溫停循環(huán)狀態(tài)下，人體所有器官都暫時停止了血液供應，包括大腦?！傅Ｑh(huán)時間不能太長，一般不超過20分鐘，否則就可能對大腦造成不可逆的損害」。
早上7點半，多吉被推進手術室。在手術室內，多吉的頭上戴著一個被稱為「循環(huán)冰帽」的特殊設備，源源不斷的冰水在其中循環(huán)流動，以維持他的大腦處于深低溫狀態(tài)。多吉的心臟也停止了跳動，一臺體外循環(huán)機代替了心臟的功能，但這臺設備也處于停機待命的狀態(tài)。甄雅南在特殊醫(yī)學裝備的幫助下，一絲一絲地將已經(jīng)「長在」血管上的血栓剝離開。時間一分一秒地過去，多吉的腦氧飽和度下降到了40%，「暫停手術，恢復循環(huán)」，在體外循環(huán)師的操作下，腦氧飽和度監(jiān)測指數(shù)逐步回升。再次停止體外循環(huán)后，甄雅南又開始了他抽絲剝繭的工作。
從多吉肺部取出的兩處血栓。
「經(jīng)驗和手感很重要」，甄雅南說，每一位患者血栓的柔韌度、粘連度都不一樣，醫(yī)生需要根據(jù)實際情況掌握剝離時的力度和技巧，特別是從主動脈出發(fā)剝到一支支小動脈的時候，「尤其要小心翼翼」。反復4次停循環(huán)、恢復循環(huán)，用醫(yī)生的話說，多吉也4次來到了「鬼門關」前。最終，多吉左右肺動脈的血栓終于被成功剝脫，遠端各級血管枝丫一樣的血栓被順利取出。
胸悶氣短不能只想著心臟病
從清晨來到夜晚，多吉終于被推出了手術室，但他要面對的挑戰(zhàn)還遠沒有結束，從手術室直接住進了ICU病房?！窩TEPH患者的術后管理特別復雜，術后循環(huán)、再灌注肺水腫、感染、血栓，每一道關口都需要醫(yī)生的嚴密關注?！怪腥沼押冕t(yī)院外科重癥醫(yī)學科副主任段軍介紹，醫(yī)院在這類患者的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，針對CTEPH術后患者制定了完備的管理手冊，每一個環(huán)節(jié)都有詳細的處理預案。
手術后，在家人陪伴下，多吉恢復良好。
據(jù)了解，這種手術國內目前僅有少數(shù)幾家中心能夠開展。中日友好醫(yī)院在2019年共完成了31例CTEPH患者的血栓剝脫術，由于疫情的影響，多吉接受的是該院今年第3例此類手術。度過重重兇險關口，多吉的術后恢復非常順利，肺動脈壓力也完全降到了正常水平，將于近日出院。
多吉術后恢復良好，在病區(qū)向主刀醫(yī)生表示感謝
CTEPH的病因十分復雜，其與急性肺栓塞高度相關已經(jīng)得到醫(yī)學界的確認。謝萬木介紹，中日友好醫(yī)院曾做過調查，在醫(yī)院每年因急性肺栓塞住院的300名~400名患者中，約有2%的患者會在3年內出現(xiàn)CTEPH。另有研究指出，在CTEPH患者中，約有74.8%曾有急性肺栓塞病史。
近20年來，中日醫(yī)院呼吸中心主任、中國工程院院士王辰教授領銜的肺栓塞與肺血管病團隊，對肺栓塞、肺動脈高壓進行了系列研究，并組建了CTEPH多學科診療團隊。「這種疾病不是一個科室能夠獨立拿下來的，呼吸、心臟、麻醉、影像、重癥，一個都不能少?！购粑行牡哉駠淌谡f，從患者的病情評估開始，CTEPH的治療就需要跨學科的緊密協(xié)作，「如果涉及手術，至少要包括3個團隊，一個是在病情評估中起主導作用的內科團隊，一個是包括麻醉、體外循環(huán)在內的外科團隊，一個是保障患者術后恢復的重癥團隊」。
中日友好醫(yī)院多學科團隊在病房內為多吉會診
「CTEPH在一定程度上存在診療不足?！沟哉駠貏e強調，CTEPH的早期癥狀主要表現(xiàn)為胸悶、氣短，與冠心病等心臟疾病的癥狀相似，很容易造成漏診、誤診。「不要一出現(xiàn)胸悶氣短就以為是心臟病，特別是對于沒有心臟病史的年輕人來說?！沟哉駠f，如果患者突然出現(xiàn)胸悶氣短，此前有過腿部不適或靜脈曲張等下肢靜脈病史的患者，家人有過血栓病史的患者，除了考慮心血管疾病，「一定要想到還可能會是肺部血栓引起的，而血栓還可以導致嚴重的肺動脈高壓」。
本文來源自《健康報》（ID：jkb1931）；文：健康報首席記者 劉志勇；通訊員：仇玉青、朱文赫
本文完
