這些疼痛管理原則，你不能不知道......
國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)也將每年10月的第3周定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”。
1985年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征，疼痛越來越受到臨床的重視和關(guān)注。積極采取有效的鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛，是加速康復(fù)、提高患者的舒適度和生活質(zhì)量，進(jìn)而提高患者滿意度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的指南首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)，即:
優(yōu)化鎮(zhèn)痛(optimize analgesia)
優(yōu)化日常生活(optimize activities of daily living)
使藥物不良反應(yīng)最小化(minimize adverse effects)
避免不恰當(dāng)給藥(avoid aberrant drug taking)
控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。
疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，或是具有感覺、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)。根據(jù)組織損傷的愈合時(shí)間以及疼痛的持續(xù)時(shí)間，疼痛可劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛不僅會(huì)增加患者痛苦和并發(fā)癥，甚至?xí)葑兂陕蕴弁矗?/span>降低患者生存質(zhì)量。
患者及家屬常常抱有“疼痛治療只是一種對(duì)癥處理，不能解決根本問題”“鎮(zhèn)痛藥物副作用大，能不用則盡量不用”的想法。
實(shí)際上，這是一種誤區(qū)。疼痛若未得到充分控制，將會(huì)對(duì)機(jī)體帶來一系列不利影響，如：增加耗氧量，影響缺血臟器；觸發(fā)有害脊髓反射弧，降低肺功能；減少胃腸蠕動(dòng)，延遲胃腸功能恢復(fù)等。疼痛治療能促進(jìn)患者康復(fù)。
疼痛評(píng)估包括對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估，對(duì)疼痛原因及可能并發(fā)的生命體征改變的評(píng)估，對(duì)治療效果和副作用的評(píng)估，患者滿意度的評(píng)估等。
▎疼痛強(qiáng)度評(píng)分法
數(shù)字評(píng)價(jià)量表法（NRS）：
用0~10代表不同程度的疼痛。由醫(yī)務(wù)人員詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，做出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。
視覺模擬評(píng)分（VAS）：
一條長(zhǎng)10cm的標(biāo)尺，一端代表無痛，另外一端代表劇烈疼痛。讓患者在測(cè)量尺上最能反映自己疼痛程度的位置上做出標(biāo)記。評(píng)估者根據(jù)標(biāo)記的位置評(píng)估患者的疼痛程度。
面部表情評(píng)分：
由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響。
表1 常用鎮(zhèn)痛藥物匯總
藥物 | 代表藥物 | 作用機(jī)制 | 適應(yīng)證 | 不良反應(yīng) | 備注 |
對(duì)乙酰氨基酚 | 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中前列腺素的合成以及阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動(dòng)。 | 輕中度疼痛，運(yùn)用最廣泛的藥物之一。 | 肝毒性。長(zhǎng)期大量用藥，尤其是腎功能低下者，可出現(xiàn)腎衰竭 。 | 歐美多個(gè)協(xié)會(huì)推薦其用于老年慢性非癌痛治療。鎮(zhèn)痛日劑量≦2g，療程≦10日。 | |
NSAIDs | 布洛芬、雙氯芬酸、氯諾昔康、氟比洛芬、帕瑞昔布等。 | 抑制環(huán)氧合酶 (COX)活性，減少前列腺素的合成。 | 輕中度疼痛，或中重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療。 | 消化道損傷、心腦血管疾病、肝毒性、腎毒性、肺毒性以及神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚的不良反應(yīng)，警惕選擇性NSAIDs 仍有消化道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 | 合并胃腸道和心血管風(fēng)險(xiǎn) NSAIDs 使用者預(yù)防消化道及心血管風(fēng)險(xiǎn)方案見附表6. |
阿片類藥物 | 弱阿片類：曲馬多等 | 抑制 5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、與阿片受體結(jié)合。 | 中重度急慢性疼痛。 | 惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙、便秘等，其中呼吸抑制是最嚴(yán)重，惡心嘔吐發(fā)生率較高。 | 低劑量開始，逐漸加量的原則。初始日劑量為50～100 mg，每日1～2次；最大日劑量0.4g。 |
強(qiáng)阿片類：見附表3。 | 作用于中樞與外周神經(jīng)的阿片受體。 | 中重度慢性疼痛。 | 常見不引起臟器器質(zhì)性病變等藥物包括嗎啡、羥考酮、芬太尼、可待因、丁丙諾啡等。 | ||
抗抑郁藥 | 阿米替林、度洛西汀及文拉法辛等。 | 抑制去甲腎上腺素及5-HT的再攝取，影響內(nèi)啡肽介導(dǎo)的疼痛調(diào)節(jié)通路等。 | 中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情及睡眠。 | 對(duì)心腦血管、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等有不良反應(yīng)。 | 最小有效劑量，少數(shù)患者療效差需合并用藥，應(yīng)選擇化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理 作用不同的兩種藥物聯(lián)用。 |
抗驚厥類藥物 | 加巴噴丁和普瑞巴林 | 鈣通道調(diào)節(jié)劑。調(diào)節(jié)電壓門控通道的α2δ亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。 | 神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛 | 嗜睡和頭暈。 | 隨機(jī)對(duì)照研究顯示普瑞巴林單藥治療神經(jīng)病理性疼痛優(yōu)于芬太尼。 |
卡馬西平和奧卡西平 | 鈉通道阻斷劑 | 三叉神經(jīng)痛的一線用藥。 | 鎮(zhèn)靜、頭暈、步態(tài)異常、肝酶增高、低鈉血癥等。 | 老年人對(duì)卡馬西平敏感性高，警惕不良發(fā)應(yīng)。 | |
糖皮質(zhì)類固醇 | 地塞米松 | 抗炎 | 地塞米松可作為聯(lián)合用藥 的一部分用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急 診處理。 | 感染、代謝紊亂、體重增加、出血傾向、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。 | Meta分析顯示，地塞米松有助于在短時(shí)間迅速緩解疼痛，但缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持。 |
復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 | 氨酚曲馬多、氨酚羥考酮、氨酚待因等。 | 對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs 與阿片類藥物制成的復(fù)方制劑。 | 中重度疼痛。 | 肝毒性，消化道、心腦血管事件等。 | 復(fù)方制劑中NSAIDs和乙酰氨基酚劑量達(dá)峰，可轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。 |
注意事項(xiàng)：
NSAIDs具封頂效應(yīng)，不宜超量使用；血漿蛋白結(jié)合率高，不推薦兩種聯(lián)用；一種效果不佳，可考慮更換為另一種。若需聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量，不得增加NSAIDs 和對(duì)乙酰氨基酚劑量。
《美國(guó)術(shù)后疼痛管理指南》（2016年）指出：術(shù)前可給予患者口服塞來昔布以減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的用量?！冻扇耸中g(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》（2017 年）指出：術(shù)前使用COX-2抑制劑（如口服塞來昔布或靜注帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用。有報(bào)告術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)性輸注氟比洛芬酯也可發(fā)揮抑制中樞敏化作用，而其他非選擇性 NSAIDs 藥物術(shù)前用藥作用尚未確定。
美國(guó)老年學(xué)會(huì)、英國(guó)老年學(xué)會(huì)等國(guó)際組織制定的老年慢性疼痛患者用藥相關(guān)指南或共識(shí)中建議：臨床上應(yīng)用 NSAIDs 的同時(shí)應(yīng)配合使用質(zhì)子泵抑制劑或高劑量的H2受體拮抗劑，以保護(hù)胃腸道。年齡超過75 歲、既往有胃腸疾病史、慢性腎臟病史、心腦血管病史者應(yīng)禁止或避免使用 NSAIDs。
強(qiáng)阿片藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無“封頂”效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)呈劑量依賴性。弱阿片藥物的劑量存在“天花板效應(yīng)”，即一定的劑量后，增量不能增效。
美國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)老年協(xié)會(huì)和英國(guó)老年協(xié)會(huì)均推薦對(duì)中重度慢性疼痛、軀體功能明顯障礙或其他治療無效的患者使用阿片類藥物。
長(zhǎng)期使用阿片類藥物時(shí)，首選口服給藥，并按時(shí)用藥。必要時(shí)可預(yù)防性給予通便藥物及甲氧氯普胺等止吐藥。
▎WHO“三階梯”癌痛治療方案
根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。
輕度疼痛：
可選用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)。
中度疼痛：
可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。
最近一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)研究結(jié)果顯示，低劑量強(qiáng)阿片類可替代弱阿片類治療中度癌痛，這也為低劑量三階梯強(qiáng)阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物提供有力的結(jié)論性的數(shù)據(jù)支持。
重度疼痛：
首選強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。
阿片類藥物+NSAIDs聯(lián)合，可使阿片類藥物止痛效果↑，用量↓；
若鎮(zhèn)痛效果良好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕中度疼痛時(shí)也可使用強(qiáng)阿片類藥物；
若患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等；
若是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動(dòng)；
有神經(jīng)壓迫，可加用激素。
▎多模式鎮(zhèn)痛方案
指聯(lián)合使用作用于疼痛通路中不同靶點(diǎn)及不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù)，以獲得相加或協(xié)同的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物劑量，降低相關(guān)不良反應(yīng)，達(dá)到最大效應(yīng)/風(fēng)險(xiǎn)比，是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛方案見附表7.
炎癥反應(yīng)所致頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛等，多選NSAIDs；
膽結(jié)石、尿路結(jié)石所致內(nèi)臟平滑肌痙攣，多選哌替啶+阿托品或單用阿托品；
外周神經(jīng)性疼痛如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等，多選卡馬西平等；
偏頭痛：非特異性藥物，如NSAIDs、阿片制劑等；
特異性藥物，如麥角胺、雙氫麥角胺等。
原因不明的疼痛慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤診治；
嚴(yán)禁濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，只有在明確診斷、嚴(yán)格掌握指征的前提下，經(jīng)授權(quán)醫(yī)師開寫處方才能使用；
避免長(zhǎng)期反復(fù)使用鎮(zhèn)痛藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥易產(chǎn)生藥物依賴性和成癮性，連續(xù)使用數(shù)日即可發(fā)生，應(yīng)盡量先用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥；
注意個(gè)體差異，呼吸功能不全患者或老年人、嬰幼兒較敏感，應(yīng)盡量避免使用。
嚴(yán)格掌握劑量，防止過量中毒。
參考文獻(xiàn)：
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[4] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC） 難治性癌痛學(xué)組.難治性癌痛專家共識(shí)（2017年版）.
[5] 昆明市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）
[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì).復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）.
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本文作者：阿迪
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