作者丨吳媛媛
來源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道
根據(jù)中國國家流感中心數(shù)據(jù)，今年流感流行病毒株和去年冬春季并不相同，南北方均以A型流感為主，主要亞型是甲型H1N1，其次為季節(jié)性A(H3N2)，詳見圖1-圖4。
圖1.2018-2019年全國冬春季流感趨勢(shì)圖
圖2.全國流感分型趨勢(shì)圖
圖3.南方流感分型趨勢(shì)圖
圖4.北方流感分型趨勢(shì)圖
近六周流感整體呈明顯上升趨勢(shì)，2019年第1周開始出現(xiàn)第二個(gè)驟增期。臨床醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)流感癥狀的患兒應(yīng)立即給予藥物治療，縮短疾病病程。
西藥中首選神經(jīng)氨酸酶抑制劑[1，2]。
中國國家流感中心耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示自2018年4月以來，所有甲型H1N1和A(H3N2)亞型流感毒株均對(duì)烷胺類藥物耐藥；所有A(H3N2)和B型流感毒株均對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感；甲型H1N1毒株中，除3株敏感性高度降低，其余均對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感。
■ 流感病毒根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙三型。
甲型流感病毒抗原變異性最強(qiáng)，能引起世界性大流行；乙型流感病毒只感染人，能引起區(qū)域性流行；丙型流感病毒可感染人和豬，但一般不引起流行。
我們現(xiàn)在常說的流感多指甲型流感和乙型流感。
■ 甲型H1N1流感，H代表血凝素，N代表神經(jīng)氨酸酶，數(shù)字代表不同類型。
M2離子通道阻滯劑如金剛烷胺負(fù)責(zé)阻止病毒和宿主細(xì)胞的結(jié)合，因?yàn)镸2通道結(jié)構(gòu)的改變，烷胺類藥物對(duì)流感病毒A型已經(jīng)不再有效。
神經(jīng)氨酸酶抑制劑如奧司他韋負(fù)責(zé)阻止新合成病毒的離開，通過抑制流感病毒水解細(xì)胞膜上的神經(jīng)氨酸（唾液酸），阻止繁殖后的病毒離開宿主細(xì)胞，可以有效控制病毒在體內(nèi)細(xì)胞間的傳染，詳見圖5。
圖5.病毒入侵宿主細(xì)胞過程示意圖
奧司他韋可以阻止病毒感染的擴(kuò)散，在流感癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)使用療效最好。但是并不具有殺滅流感病毒的作用，臨床用藥主要用于減輕癥狀、縮短病程，可用于1歲以上兒童。奧司他韋的藥品說明書適應(yīng)癥僅用于1歲以上兒童；對(duì)于1歲以下兒童，《合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(shí)（2016）》指出用藥劑量為3.5 mg/kg*d，2次/日 [2]。
其他可用的神經(jīng)氨酸酶抑制劑還有扎那米韋（粉吸入劑，7歲以上兒童可用）、帕拉米韋（靜脈制劑，所有年齡兒童可用），對(duì)于這兩個(gè)藥筆者在臨床中沒有使用過所以不贅述，具體信息可以查閱文章最后的參考資料[2]。
醫(yī)生在計(jì)算給藥劑量時(shí)，出于安全性的考慮，應(yīng)以患兒標(biāo)準(zhǔn)體重和實(shí)際體重中小的數(shù)值為準(zhǔn)。因?yàn)閷?shí)際體重大而年齡小的患兒，藥物代謝速度受肝腎器官發(fā)育限制，給藥過多代謝不掉，應(yīng)按年齡對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)體重給藥；年齡大而實(shí)際體重小的患兒，實(shí)際藥物分布容積縮小，給藥過多藥物濃度增加，應(yīng)按實(shí)際體重給藥，具體給藥劑量詳見表1。
表1.奧司他韋使用劑量
注：
1、國產(chǎn)奧司他韋有顆粒劑，15 mg/袋，方便患兒使用時(shí)計(jì)算劑量。
2、進(jìn)口奧司他韋說明書中有關(guān)于奧司他韋混合物配置的詳細(xì)說明，可使用75 mg膠囊裝藥物配置液體混合物，方便患兒根據(jù)需要取用適當(dāng)?shù)膭┝俊?/span>
3、需要注意的是，并不是所有膠囊劑型的藥物都可以這樣操作，有些腸溶膠囊劑、緩釋膠囊劑、控釋膠囊劑是嚴(yán)禁將膠囊打開直接吃內(nèi)容物的。
兒科醫(yī)生們?cè)谥委熯^程中是否存在一些用藥疑惑呢？下面整理我院兒科醫(yī)生以及患兒家長詢問較多的問題進(jìn)行問答，希望能為醫(yī)生們提供一些思考的方向。
退熱藥使用的原則就是減輕患兒不適癥狀。
流感患兒高熱多數(shù)伴有頭痛、肌肉酸痛、精神萎靡等癥狀。如果持續(xù)高熱不退，患兒不僅需要更換退熱藥進(jìn)行退熱，還應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液等對(duì)癥治療，尤其發(fā)熱超過40℃的患兒，更需要積極退熱。
人體能耐受的最高溫度為40.6~41.4℃；
直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷；
人體持續(xù)超過42℃ 2~4小時(shí)可出現(xiàn)休克，超過43℃可致死亡。
但是退熱藥使用時(shí)仍需要注意適用年齡：
賴氨匹林3個(gè)月以下兒童禁用；
尼美舒利12歲以下兒童禁用；
復(fù)方氨基比林3歲以下兒童慎用；
賴氨匹林12歲以下兒童慎用；
吲哚美辛14歲以下兒童慎用；
新癀片中含吲哚美辛成分，同樣14歲以下兒童慎用。
兒童可用的比較安全的退熱藥有對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。
高熱不退時(shí)，可選擇兩種藥物交替使用。但是這種用藥方法只能起到更好的降溫作用，不能進(jìn)一步改善患兒舒適度[3]。對(duì)乙酰氨基酚最多4小時(shí)給藥一次，布洛芬最多6小時(shí)給藥一次，24小時(shí)內(nèi)每種藥物使用次數(shù)不得超過4次。
利巴韋林是一種DNA/RNA合成酶抑制劑，通過破壞病毒RNA和蛋白質(zhì)的合成，使病毒的復(fù)制和傳播受到抑制，對(duì)呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒等多種病毒生長有抑制作用。但因血液系統(tǒng)不良反應(yīng)嚴(yán)重，不推薦常規(guī)使用。如果奧司他韋無效，流感癥狀明顯，利巴韋林也是可以使用的。
我們使用藥物的標(biāo)準(zhǔn)是用藥獲益大于藥物對(duì)人體的損傷。病毒帶來的危害更大，我們就推薦用藥治療；藥物帶來的損傷更大，我們就推薦不用藥。
目前具有抗病毒作用的西藥，并沒有直接殺死病毒的作用，主要是通過各種途徑抑制病毒的復(fù)制和傳染。
例如廣譜抗病毒藥物利巴韋林，主要通過抑制病毒合成酶，抑制病毒的復(fù)制；干擾素間接抑制病毒復(fù)制和繁殖，達(dá)到抗病毒作用。奧司他韋也是通過抑制病毒在宿主細(xì)胞間的傳染，發(fā)揮抗病毒作用。
也就是說，病毒感染最終可以治愈，是通過機(jī)體的免疫功能殺滅清除病毒達(dá)到的，抗病毒藥物的作用主要是減輕癥狀、縮短病程。
當(dāng)然不是。奧司他韋僅對(duì)流感病毒有效，對(duì)其他病毒均無效。
流感全稱“流行性感冒”，是由流感病毒引起的。流感只是病毒性感冒中的一種，兒童病毒性感冒常見的致病原除流感病毒外，還有呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、鼻病毒以及副流感病毒等。只有明確或高度懷疑流感病毒感染的患兒，才應(yīng)該使用奧司他韋。
除此之外，細(xì)菌感染和支原體感染用奧司他韋也是無效的。血常規(guī)提示細(xì)菌感染的患兒，仍需要給予抗菌藥物進(jìn)行治療；血常規(guī)+支原體檢測(cè)+劇烈干咳提示支原體感染的患兒，應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物進(jìn)行治療。
藥物不良反應(yīng)是藥物治療疾病之外的副作用，多數(shù)是不能避免的，發(fā)生率取決于個(gè)體差異。
神經(jīng)氨酸酶并不是只有病毒才有，許多人體生理活動(dòng)都是需要神經(jīng)氨酸酶參與的。奧司他韋作為一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)全身的神經(jīng)氨酸酶均具有抑制作用，是否會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，作用機(jī)制是什么，尚無定論。
奧司他韋臨床試驗(yàn)階段發(fā)現(xiàn)的兒童不良反應(yīng)以嘔吐為主，沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常的不良反應(yīng)；藥品上市后發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)中關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)異常的有癲癇發(fā)作、行為異常、譫妄，兒童多見，沒有具體發(fā)生率數(shù)據(jù)。
因?yàn)樵谂R床使用中出現(xiàn)自我傷害和譫妄事件的報(bào)告，建議在兒童使用奧司他韋期間要做好監(jiān)護(hù)工作，用藥切忌過量，出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即停藥、對(duì)癥治療。
參考資料：
1.流行性感冒診療方案（2018年版修訂版），國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥局辦公室，國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1019號(hào).
2.合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(shí)（2016），中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì).
3.羅雙紅，舒敏，溫楊，等.《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標(biāo)準(zhǔn)版）》.
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