可疑VTE患者如何診斷？這11種診斷檢查方法需要收藏掌握！
作者：張明明
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥中最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，常無明顯癥狀，臨床偶然發(fā)現(xiàn)后確診，而部分患者由于發(fā)病急驟、病情危重，首發(fā)表現(xiàn)為猝死。根據(jù)病人VTE易患因素，對可疑患者進行相關(guān)輔助檢查。那么相關(guān)的輔助檢查有哪些呢？
1.動脈血氣分析
檢查時患者取臥位、未吸氧狀態(tài)的首次動脈血氣分析為準(zhǔn)，其動脈血氣可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒，但還有一部分患者血氧飽和度正常。此項檢查無特異性。
2.血漿D-二聚體
血漿D-二聚體升高的陽性預(yù)測價值較低，除了急性血栓形成時，還可見于腫瘤、炎癥、出血、外傷、外科手術(shù)等，但其陰性預(yù)測價值很高，正常水平可排除急性肺栓塞。推薦使用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）或其衍生法來對門診和急診疑似急性肺栓塞患者進行檢測，為高度檢測法，敏感度＞95%。但其結(jié)果主要用于排除急性肺栓塞，而非確診。對于老年患者，其血漿D-二聚體檢測特異性隨年齡增加而降低，建議對老年患者血漿D-二聚體水平的評估進行校正，以年齡校正臨界值，增加其特異度。
3.心電圖
常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1為QR型，SIQIIITIII（即I導(dǎo)聯(lián)S波加深、III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕者可僅表現(xiàn)為竇性心動過速。可出現(xiàn)房性心律失常，常見為房顫。
4.超聲心動圖
肺栓塞的直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓；間接征象為右心負(fù)荷過重，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。對于提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病有重要價值。
5.胸部X線平片
急性肺栓塞若引發(fā)肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可見肺紋理稀疏、纖細(xì)的肺缺血征象，肺動脈段突出或瘤樣擴張，肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、肋膈角變鈍、胸膜增厚粘連等?？蓞f(xié)助排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。
6.CT肺動脈造影
此為直觀判斷肺動脈栓塞程度和形態(tài)、累及部位及范圍的無創(chuàng)檢查。急性肺栓塞的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“雙軌征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象有肺野楔形條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。
但其對亞段及以下的肺動脈血栓敏感度較差，故其陰性結(jié)果不能排除單發(fā)的亞段栓塞，需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。
7.放射性核素肺通氣灌注掃描
典型征象為與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，其敏感度和特異度均較高（92%和87%），且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞的診斷中具有特殊意義。但應(yīng)排除其他引發(fā)肺部血流或通氣受損的因素，如肺部炎癥、腫瘤等，部分患有基礎(chǔ)心肺疾病的患者也不耐受此項檢查。
8.磁共振肺動脈造影（MRPA）
在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區(qū)。優(yōu)勢在于可以同時評估患者右心功能，對于無法進行造影的碘過敏患者也適用。缺點在于同樣不能作為獨立排除急性肺栓塞的檢查。
9.肺動脈造影
急性肺動脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接征象為肺動脈造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。對于排除了ACS的血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可考慮肺動脈造影，必要時可同時行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。
10.下肢深靜脈檢查
DVT與急性肺栓塞形成有密切關(guān)系，對下肢靜脈行超聲檢查可為急性肺栓塞的診斷提供依據(jù)。
11.遺傳性易栓癥相關(guān)檢查
建議對以下情況患者進行遺傳性易栓癥篩查：
（1）發(fā)病年齡較輕（＜50歲）；
（2）有明確的VTE家族史；
（3）復(fù)發(fā)性VTE；
（4）少見部位（如下腔靜脈，腸系膜靜脈；腦、肝、腎靜脈等）的VTE；（5）無誘因VTE；
（6）女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；
（7）復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)，胎兒發(fā)育停滯，死胎等）；
（8）口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；
（9）新生兒暴發(fā)性紫癜。
中國人最常見的遺傳性易栓癥是抗凝蛋白缺陷，建議篩查抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性，對于活性下降者有條件應(yīng)進行相關(guān)抗原水平測定以明確抗凝蛋白缺陷的類型。對于哈薩克、維吾爾等高加索血統(tǒng)的少數(shù)民族除了篩查上述項目外，還應(yīng)檢測凝血因子V Leiden突變和PTG20210A突變。上述檢測未發(fā)現(xiàn)缺陷的VTE患者，建議進一步檢測血漿同型半胱氨酸（MTHFR突變），血漿因子VIII、IX、XI和纖溶蛋白等。
內(nèi)容整理自《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》
