本文作者：sysoon
2023 年 4 月的一個(gè)下午，四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科接到一個(gè)特殊的轉(zhuǎn)診：患者吃魚被刺卡住，外院急診開胸手術(shù)找魚刺，沒找著。
而推入血管外科病房的患者，除了胸部一道手術(shù)傷口疼痛之外，并無發(fā)熱、腹痛腹脹等情況，生命體征一切平穩(wěn)，與常人無異。
這讓醫(yī)生們有些摸不著頭腦：因?yàn)橐桓⌒〉聂~刺急診開胸，還沒找到，并且要來華西接著找？
吃了塊魚肉之后，卻需要急診開胸
時(shí)間回到 7 天前，患者最初前往醫(yī)院，卻并不是因?yàn)檫@根魚刺。
因慢性胃炎，他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院預(yù)約了住院、進(jìn)行胃鏡檢查。
在入院采集病史時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生注意到，該患者從 2 天前就開始感到胸骨后隱痛，此外無任何不適。這在臨床上存在心臟方面疾病、反流性食管炎等多種可能。很快，心電圖及查血結(jié)果排除了心臟因素，而關(guān)于反流性食管炎的推測(cè)，仍需借助胃鏡探查。
于是，患者按照本來的預(yù)約進(jìn)行了胃鏡檢查，但檢查結(jié)果僅顯示：提示胃炎可能，其他無任何異常，更無反流性食管炎的典型征象。
只是慢性胃炎，并不能解釋患者持續(xù)的胸部隱痛。在進(jìn)一步的胸部 CT 探查下，眾人看到了驚險(xiǎn)的一幕：在患者的氣管分叉處下方，有一個(gè)高密度的尖銳異物，并且該異物已穿過胸主動(dòng)脈，形成了食管主動(dòng)脈瘺。
胸部斷層 CT 影像：箭頭所指白色條狀物為魚刺
這讓醫(yī)生們迅速對(duì)病情有了新的評(píng)估：胸部隱痛只是表象，患者隨時(shí)可能大出血并危及生命。
雖然患者目前只感到胸部隱痛，但異物如果不盡快去除、破口持續(xù)增大（一旦繼發(fā)感染或者魚刺再次移位），則可能會(huì)導(dǎo)致縱隔出血、主動(dòng)脈破裂大出血、主動(dòng)脈食管瘺消化道大出血等并發(fā)癥；
另一方面，也可能損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜形成主動(dòng)脈夾層等。以上任何一種情況都可能隨時(shí)出現(xiàn)，并危及生命。
但這根縫衣針大小的異物，是從哪兒來的呢？
震驚之余，醫(yī)生再次向患者追問病史，發(fā)現(xiàn)了始作俑者：一根魚刺。在入院前 2 天，患者曾吃魚被刺卡住。在立即大口吞咽饅頭后，患者喉部的異物感消失，便以為魚刺已經(jīng)脫落。
魚刺當(dāng)時(shí)確實(shí)是從食道脫落，但卻并不像患者及家屬想的「跟饅頭一起順進(jìn)胃里、一塊被消化」，而是在饅頭的擠壓下，穿破食管后，扎進(jìn)了胸主動(dòng)脈，形成主動(dòng)脈食管瘺。
目前的情形，需要盡快開胸手術(shù)、把魚刺取出，以防繼發(fā)感染、形成主動(dòng)脈食管瘺消化道大出血甚至主動(dòng)脈大出血等并發(fā)癥危及生命。
還沒開始商討手術(shù)細(xì)節(jié)，醫(yī)生們就遇到了第一道難題：面對(duì)一個(gè)健步走進(jìn)醫(yī)院、只是想做胃鏡的患者，突然告知其需要馬上急診開胸手術(shù)？
病情危急之下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生們直接給患者及家屬展示 CT 檢查影像，并解釋了目前病情的兇險(xiǎn)情況。雖然感到意外，但考慮到這根魚刺就像體內(nèi)的不定時(shí)炸彈，隨時(shí)可能危及生命，患者還是接受了手術(shù)建議，盡快將其取出。
于是，在 CT 檢查結(jié)果出來的當(dāng)晚，患者被推上臺(tái)，進(jìn)行一次特殊的開胸手術(shù)。
胸開了，魚刺卻找不到了？
但接下來的情況，卻讓手術(shù)室的醫(yī)生們陷入了慌亂：胸開了，魚刺呢？
按照計(jì)劃開胸之后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)只找到了魚刺刺入主動(dòng)脈弓部位處外膜下小血腫，并未發(fā)現(xiàn) CT 上顯示的魚刺。再進(jìn)一步對(duì)本次手術(shù)可探查的范圍仔細(xì)搜尋后，仍然沒有發(fā)現(xiàn)魚刺的蹤跡。
治療團(tuán)隊(duì)立即與家屬溝通、達(dá)成一致：先修補(bǔ)損傷的主動(dòng)脈，盡快結(jié)束手術(shù)。在術(shù)后重新進(jìn)行 CT 掃描，尋找魚刺的去向。但術(shù)后，全身 CT 掃描結(jié)果僅顯示患者的腹腔動(dòng)脈內(nèi)存在可疑異物，但并不能確定其性質(zhì)和詳細(xì)位置。
手術(shù)結(jié)束了，患者接下來的病情走向卻是一個(gè)未知數(shù)。
魚刺并不固定，并且可能在轉(zhuǎn)運(yùn)或患者的移動(dòng)過程中移位，出現(xiàn)多種可能。如果經(jīng)主動(dòng)脈再次刺入食管掉入消化道內(nèi)，是較為樂觀的情況。但如果經(jīng)主動(dòng)脈掉入血管、隨血流到達(dá)身體其他地方，則可能再次穿破局部動(dòng)脈，導(dǎo)致相應(yīng)部位動(dòng)脈血管損傷引起活動(dòng)性出血或形成假性動(dòng)脈瘤、甚至損傷血管附近周圍組織或器官可能。
治療團(tuán)隊(duì)在幾經(jīng)權(quán)衡之下，一通轉(zhuǎn)診電話，撥到了四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科。
魚刺在全身血管內(nèi)游走的情況，實(shí)在是過于罕見。血管外科黃斌教授、郭強(qiáng)副教授團(tuán)隊(duì)在梳理既往已發(fā)表的魚刺卡喉相關(guān)案例發(fā)現(xiàn)，有魚刺經(jīng)消化道刺入主動(dòng)脈或肝臟、導(dǎo)致出血或膿腫的，但尚無魚刺經(jīng)消化道刺入主動(dòng)脈后，隨血流在身體內(nèi)「游走」的案例。
在治療團(tuán)隊(duì)看來，順利取出魚刺的前提，是要先對(duì)它進(jìn)行精確的定位。
但患者腹部查體均無陽性體征，初步 CT 掃描對(duì)于魚刺的顯影模糊不清。于是，治療團(tuán)隊(duì)立即組織了多學(xué)科會(huì)診。
放射科對(duì)患者的 CT 圖像進(jìn)行了處理及三維重建后，發(fā)現(xiàn)魚刺正位于肝動(dòng)脈內(nèi)。黃斌教授立即聯(lián)系超聲科進(jìn)一步定位，看魚刺是否損傷或穿破了肝動(dòng)脈或造成肝臟血運(yùn)障礙。超聲檢查和胸腹主動(dòng)脈 CT 血管造影均提示：肝動(dòng)脈內(nèi)有魚骨樣異物，暫時(shí)未對(duì)血管壁造成損傷，并對(duì)魚刺的確切位置進(jìn)行了成像定位。
圖 B1、B2：胸腹 CT 血管造影檢查結(jié)果：魚刺位于箭頭所指位置
圖 C1、C2：超聲檢查結(jié)果提示肝動(dòng)脈內(nèi)存在魚骨樣異物
這一結(jié)果令眾人驚訝：過了 3 天，魚刺從主動(dòng)脈弓「游」到了肝動(dòng)脈？
突發(fā)！臨時(shí)推上手術(shù)臺(tái)
治療團(tuán)隊(duì)推測(cè)，由于主動(dòng)脈直徑較大，且動(dòng)脈內(nèi)血液流速快，魚刺掉入主動(dòng)脈后便隨著血流的沖刷到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈；在肝動(dòng)脈停止，可能是肝動(dòng)脈走行有一定的弧度并非直線，還有就是魚刺刺激肝動(dòng)脈引起肝動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致動(dòng)脈收縮至魚刺相近大小。
得知魚刺在肝動(dòng)脈后，是否立即手術(shù)取出，治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)的醫(yī)生們有了不一樣的看法。
一方面，魚刺可能并不會(huì)一直停留在肝動(dòng)脈，如果相隔時(shí)間再長(zhǎng)一些，它可能會(huì)穿破肝動(dòng)脈，或者隨著血流流向更細(xì)、與魚刺大小更相近的肝動(dòng)脈分支內(nèi)，需要盡快手術(shù)取出。
但黃斌教授在請(qǐng)示趙紀(jì)春主任并組織全科討論之后，發(fā)現(xiàn)患者目前并不適合立即二次手術(shù)：幾天前剛接受剖胸探查術(shù)。并且目前患者在轉(zhuǎn)入后一切生命體征都較為平穩(wěn)，除了開胸術(shù)后傷口疼痛以外，無發(fā)熱、腹痛腹脹等不適，魚刺此時(shí)在肝動(dòng)脈內(nèi)也并沒有造成血管壁的損傷，且肝動(dòng)脈直徑較小，再次移位的可能性相對(duì)較低。
多番討論后，治療組決定保守治療一周后再次進(jìn)行第二次手術(shù)。家屬在了解患者目前的病情、預(yù)期手術(shù)方案時(shí)，也表示贊同：「短時(shí)間內(nèi)實(shí)在是經(jīng)不起第二次折騰了。」
但計(jì)劃趕不上變化，住進(jìn)華西血管外科病房的第 5 天，患者突然出現(xiàn)了右上腹刺痛、輕壓痛。治療團(tuán)隊(duì)?wèi)岩婶~刺出現(xiàn)了移位，并且極有可能正在損傷血管壁。
黃斌立即與家屬進(jìn)行了緊急溝通，需要提前手術(shù)，并且這次開刀可能也找不到魚刺：魚刺本身可能產(chǎn)生了移位，在術(shù)中隨著醫(yī)生的操作，也可能隨時(shí)游走到其他地方。
最終，家屬選擇聽從醫(yī)生的建議，將手術(shù)提前：此時(shí)不手術(shù)，之后想要取出說不定更難。
當(dāng)晚，患者被推進(jìn)了手術(shù)間。
待患者麻醉完成后，主刀醫(yī)生黃斌從右肋下切口進(jìn)入肝動(dòng)脈——這次手術(shù)，治療團(tuán)隊(duì)選擇了創(chuàng)傷相對(duì)更大的傳統(tǒng)剖腹探查。
腔鏡手術(shù)雖然相較于傳統(tǒng)剖開創(chuàng)傷更小，但是氣腹?fàn)顟B(tài)和腔鏡下游離肝動(dòng)脈過程中有可能導(dǎo)致魚刺移位或損傷動(dòng)脈，而且如果魚刺再次移位也不方便擴(kuò)大探查范圍以及通過術(shù)中彩超監(jiān)測(cè)定位。
開腹后，黃斌醫(yī)生依次分離出肝動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端，并預(yù)先環(huán)繞血管外牽引帶防止、控制可能的出血，并在術(shù)區(qū)肝動(dòng)脈通過觸摸尋找魚刺的存在。
如果選擇腔鏡，此時(shí)可能是另一番景象：主刀醫(yī)生在腔鏡手術(shù)中會(huì)失去觸覺，僅能靠視覺去從顯示屏上辨別魚刺；但如果魚刺沒有造成血管的損傷，從血管外表看，難以準(zhǔn)確定位魚刺位置。
手術(shù)臺(tái)上，黃斌醫(yī)生借助超聲引導(dǎo)，一步步裸化動(dòng)脈、用手觸摸......最終準(zhǔn)確的定位到了魚刺所在的位置：這根長(zhǎng)約 2cm 的魚刺，正在穿過肝動(dòng)脈。
術(shù)中所見：魚刺已經(jīng)刺破肝動(dòng)脈
這讓大家松了口氣：總算是找到了。
黃斌醫(yī)生迅速取出魚刺，并對(duì)破損的肝動(dòng)脈進(jìn)行了縫合與修復(fù)，3 小時(shí)后，手術(shù)順利結(jié)束。
手術(shù)后，患者腹痛癥狀逐漸消失，傷口愈合情況良好，第 7 天便出院。術(shù)后半年隨訪，患者的主動(dòng)脈及肝動(dòng)脈愈合良好，并未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，吻合口瘺等并發(fā)癥。
而這根歷經(jīng)兩次手術(shù)才取出的魚刺，被治療團(tuán)隊(duì)保存了下來。
測(cè)量取出的魚刺，長(zhǎng)約 2cm
聯(lián)系客服
