原創(chuàng)： 飛飛老師 3天前
來源：飛飛醫(yī)考（原醫(yī)考之聲） 作者：飛飛老師
嘿，同學(xué)，今天醫(yī)考之聲正式更名為飛飛醫(yī)考，名稱雖變，但是內(nèi)容不變，老鐵還是原來的老鐵，我還是原來的我，還請大家繼續(xù)支持。咱們開始今天內(nèi)容……
上過臨床的同學(xué)就知道，乙肝兩對半指標(biāo)異常很常見，報(bào)告怎么解讀呢？這個(gè)嚴(yán)不嚴(yán)重？需不需要治療？你是否一臉懵逼呢？不著急，看完飛飛老師這篇文章你就會(huì)了。 乙肝病毒（HBV）是一種DNA病毒，它對人的肝臟“情有獨(dú)鐘”，是一種嗜肝病毒。乙肝病毒免疫學(xué)標(biāo)記一共3對，**Ag叫做**抗原（病毒上面的），抗-**/**Ab叫做**抗體（人體針對抗原產(chǎn)生的）。其中核心抗原HBcAg 在血中不易測到，所以只有5個(gè)，也就是我們俗稱的乙肝兩對半，這幾個(gè)乙肝病毒的抗原和抗體到底啥意思呢？
項(xiàng)目
陽性意義
HBsAg
乙肝表面抗原
表示感染了乙肝病毒
抗-HBs
乙肝表面抗體
既往感染過乙肝病毒，現(xiàn)病毒已基本清除?；蛘呓臃N過乙肝疫苗，產(chǎn)生了唯一保護(hù)性抗體。
HBeAg
乙肝e抗原
體內(nèi)病毒復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)
抗-Hbe
乙肝e 抗體
① e抗原消失，e抗體出現(xiàn)，提示病毒復(fù)制減弱
② 乙肝病毒發(fā)生基因突變，無法產(chǎn)生e抗原，
但病毒活動(dòng)并沒有減少，HBV-DNA數(shù)值仍高。
抗-HBc
乙肝核心抗體
只要感染過乙肝病毒，無論病毒是否被清除
核心抗體多為陽性。
上面5項(xiàng)可以形成二十來種組合，每個(gè)組合都有不同臨床意義，飛飛老師都給大家做了總結(jié)，但是最常見的就是下表前面的5種組合，大家記住前面5個(gè)就可以了。其他組合相對少見，第5個(gè)后面的可以不看，建議大家分享朋友圈，這樣保存下來，需要的時(shí)候?qū)φ找幌录纯?。紅色標(biāo)記的前3項(xiàng)是正常結(jié)果
看明白上面各項(xiàng)指標(biāo)臨床意義后，如果病人有問題，我們還不能準(zhǔn)確評價(jià)這個(gè)病人問題是否嚴(yán)重，是否需要治療，咱們得明白以下幾點(diǎn)。
① 是否感染乙肝→乙肝兩對半乙肝兩對半只能判斷是否感染乙肝病毒或者粗略估計(jì)病毒復(fù)制水平，并不能直接判斷病情嚴(yán)重程度。比如HBsAg陽性說明感染了乙肝病毒，e抗原陽性提示病毒復(fù)制水平比較高。
② 乙肝是否嚴(yán)重→肝功能
乙肝病毒會(huì)損傷肝細(xì)胞，造成肝細(xì)胞炎癥或壞死，肝細(xì)胞里面的轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)跑到血液中，轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)升高，所以轉(zhuǎn)氨酶是評估乙肝病毒損傷肝臟的重要指標(biāo)（當(dāng)然肝臟穿刺活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，但是畢竟是有創(chuàng)檢查，所以不常用）。此外還應(yīng)該做肝臟超聲檢查，因?yàn)殚L期反復(fù)肝臟炎癥可以造成肝硬化。
③ 病毒復(fù)制是否活躍，傳染性是否強(qiáng)→
乙肝病毒DNA 乙肝病毒是DNA病毒，病毒里面含有DNA，病毒多則血液中的乙肝病毒DNA就多嘛。一般DNA數(shù)值越高，病毒復(fù)制就越多，傳染性越強(qiáng)。正常定量小于10的2次方拷貝/ml，小于等于10的5次方，傳染性相對較低，大于等于10的7次方傳染性強(qiáng)。
綜合上述，單憑一張乙肝兩對半不能說明問題，至少還要做乙肝DNA、肝功能、肝臟的超聲，綜合以后才能評估病情，才能判斷這個(gè)乙肝類型與嚴(yán)重程度。我們常說的大三陽和小三陽，那只是江湖上的俗稱，醫(yī)學(xué)上常見的幾種分類如下： 1、慢性HBV攜帶者攜帶者說明只是感染了乙肝病毒，但是病毒沒有給肝臟帶來太大破壞，這個(gè)常見于年輕人免疫耐受（免疫力與乙肝病毒勢均力敵），表現(xiàn)為HBsAg陽性，但是肝功能的ALT和AST在正常范圍?？砂镠BeAg、HBV DNA陽性。這種情況一般觀察、定期復(fù)查即可，除非有肝硬化、年齡較大且有肝癌家族史的才考慮抗病毒治療（見下述）。
2、 HBeAg陽性慢性乙型肝炎既然是慢性乙肝，說明乙肝病毒都已經(jīng)造成了肝臟明顯的炎癥。表現(xiàn)為HBsAg陽性、HBeAg陽性、 HBV DNA陽性，重要的是ALT持續(xù)或反復(fù)異常。
3、HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBsAg陽性、HBV DNA陽性、但HBeAg持續(xù)陰性。同時(shí)出現(xiàn)ALT持續(xù)或反復(fù)異常。 4、隱匿性慢性乙型肝炎怎么個(gè)隱匿法呢？就是HBsAg陰性，但HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)（肝功異常等），診斷主要通過HBV DNA檢測。 最后，我們談?wù)勚委?，不是小三陽就一定沒事兒或者病情輕，也不是大三陽就一定就要開始抗病毒治療，我們應(yīng)該根據(jù)HBV DNA水平、肝功能的ALT和肝臟損傷嚴(yán)重程度來決定，同時(shí)也要考慮患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素綜合考慮。
哪些病人應(yīng)該開始抗病毒治療呢？
對HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個(gè)月，因?yàn)橛胁糠只颊叩腍BeAg可以自行轉(zhuǎn)陰并肝功恢復(fù)正常，如沒有自發(fā)性HBeAg轉(zhuǎn)陰，才建議考慮抗病毒治療。
最新指南推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：1、HBV DNA水平：HBeAg 陽性患者，HBV DNA ≥10^5 拷貝/ml HBeAg陰性患者，HBV DNA ≥10^4 拷貝/m l 2、ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高≥2倍上限值且超過3個(gè)月，如果肝功正常說明處于免疫耐受而抗病毒效果不好，抗病毒可用恩替卡韋等（常用）。如果用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10倍上限值，總膽紅素應(yīng)＜2倍上限值。但是對持續(xù)HBV DNA陽性、ALT達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、如有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，也可考慮給予抗病毒治療：① 經(jīng)過肝穿刺提示肝臟炎癥2級以上或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。說明病毒對肝細(xì)胞損傷大，特別是40歲以上和肝癌家族史的患者，也可以開始抗病毒治療
② 有肝硬化，無論ALT和HBeAg情況，均應(yīng)該抗病毒治療。人家都肝硬化了啊，抗病毒治療能延緩肝硬化的進(jìn)展。特別需要提醒的是，在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高。
