一、化療的歷史與發(fā)展歷程
1、第一代化療藥物
1943年氮芥被用于治療淋巴瘤成為近代腫瘤化療的開端，成為第一個里程碑。
1948年氨甲蝶呤出現(xiàn)，1955年長春花堿類用于臨床。
1957年環(huán)磷酰胺和氟尿嘧啶用于臨床，成為第二個里程牌。
2、第二代化療藥物
1967年阿霉素出現(xiàn)，1969年順鉑被發(fā)現(xiàn)，并于1970年代進入臨床，成為第三個里程碑。
3、第三代化療藥物
1966年依托泊苷出現(xiàn)，1982年紫杉醇進入臨床。
吉西他濱、多西他賽、伊利替康、奧沙利鉑相繼進入臨床。
二、化療藥物的分類和作用機制
1、分類
通?？梢詮囊韵聝煞矫鎭矸诸悾?span>一是根據(jù)藥物化學結構和來源，二是根據(jù)抗腫瘤作用的生化機制。
根據(jù)藥物化學結構和來源，可以將化療藥物分為：
烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、亞硝脲類、絲裂霉素等
抗代謝類藥物：氨甲蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷、吉西他濱、卡培他濱等
抗腫瘤抗生素：蒽環(huán)類、博來霉素等
抗腫瘤的植物類藥物：長春堿類、紫杉醇類等
激素：腎上腺皮質激素、雌激素、雄激素及其拮抗藥
雜類：鉑類和酶
根據(jù)抗腫瘤作用的生化機制，可以將化療藥物分為：
干擾核酸生物合成的藥物
直接影響DNA結構與功能的藥物
干擾轉錄過程和阻止RNA合成的藥物
干擾蛋白質合成與功能的藥物
影響激素平衡的藥物
圖1 化療藥物的藥理機制
2、作用機制
談到化療藥物的作用機制，首先需要引入細胞周期的概念。細胞周期是指由親代細胞分裂結束到子代細胞分裂結束所經(jīng)歷的過程，可分為四個階段：
G1期，即DNA合成前期，指從有絲分裂完成到DNA復制之前的間歇時間，這一時期主要合成RNA和核糖體。
S期，即DNA合成期，指DNA完成合成倍增與復制的時期，這一時期主要合成DNA、蛋白和酶。
G2期，即DNA合成后期，指DNA復制完成到再次有絲分裂開始之前的一段時期，這一時期主要合成RNA和微管蛋白，是有絲分裂的準備期。
M期，即有絲分裂期，這一時期是細胞分裂的連續(xù)過程。
G0期，即靜止期，這一時期細胞長期處于靜止的非增殖狀態(tài)，在G1期明顯延長時出現(xiàn)。
周期特異性藥物：對處于細胞分裂周期中某一特定時相的腫瘤細胞產(chǎn)生殺傷作用的抗癌藥物稱為周期特異性藥物。代表性藥物有5-Fu、培美曲塞、阿糖胞苷和替吉奧等（S期）長春瑞濱、紫杉醇、依托泊苷等（M期）博來霉素（G2期）。
周期非特異性藥物，對處于細胞分裂周期中任一時相（包括G0期）的腫瘤細胞均有殺傷作用的抗癌藥物稱為周期非特異性藥物。代表性藥物有鉑類、環(huán)磷酰胺、阿霉素等。
周期非特異性藥物對癌細胞的作用較強而快，能迅速殺死癌細胞，殺傷能力隨劑量的增加而增加。周期特異性藥物作用較弱而慢，需要一定時間才能發(fā)揮其殺傷作用。聯(lián)合化療方案中，經(jīng)常需要兩類藥物共同作用取得更好的療效。
三、化療藥物的應用
1、化療的目的
化療的目的是治愈腫瘤、延緩腫瘤轉移、緩解腫瘤癥狀并且盡量減少毒性反應。根據(jù)化療的形式劃分為根治性化療、輔助化療、新輔助化療、姑息性化療等類型。
姑息性化療：減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存治療和延長生存期
根治性化療：盡可能殺滅腫瘤細胞，以期達到治愈
輔助化療：腫瘤原發(fā)灶被手術切除或放療后的化療，即術后或放療后化療。
新輔助化療：即術前輔助化療，在手術前化療縮小腫瘤并降期。
2、化療的適應癥
造血系統(tǒng)惡性腫瘤對化療敏感，比如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等
某些實體瘤化療效果較好，比如惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、卵巢癌等
實體瘤的手術切除前后和局部放療后的輔助化療
實體瘤已有廣泛或遠處轉移，手術切除或放療后復發(fā)的姑息化療
癌性積液，包括胸腔、心包腔和腹腔腔內(nèi)注射化療藥物
3、化療的禁忌癥
骨髓造血功能差、嚴重貧血、白細胞和血小板低于正常范圍
心肝腎功能異常、腎上腺功能不全
嚴重心血管、肺功能障礙
食管、胃腸道有穿孔傾向
妊娠、哺乳婦女
精神病病人、嬰兒、高齡老人、既往化療藥物過敏
全身衰竭和嚴重惡液質
4、化療的給藥方式途徑
口服給藥：間歇、連續(xù)給藥
靜脈給藥：靜脈推注、靜脈滴注、持續(xù)靜脈滴注
局部給藥：胸腔注射、腹腔注射、心包腔注射、鞘內(nèi)注射、膀胱內(nèi)注射、瘤內(nèi)注射
動脈給藥：動脈推注、選擇性動脈灌注或栓塞、持續(xù)動脈滴注
5、化療的時機和使用周期
乳腺癌術后全身化療在術后1-2周內(nèi)開始，肺癌和胃腸道癌在術后3-4周內(nèi)開始，腹腔內(nèi)化療在術后7-10天內(nèi)進行。
多數(shù)靜脈化療方案為3周至4周一次，即用化療藥物的第一天算起，至21天或28天。根據(jù)所用藥物也有2、4、6周的情況。腔內(nèi)注射化療一般每周1-3次。
四、化療的療效評價
療效評價一般采用WHO的實體瘤評價標準和RECIST標準。
圖2 RECIST評價標準
圖3 RECIST療效評價
五、化療藥物的不良反應
不良反應主要包括胃腸道反應、骨髓抑制、心、肺毒性、肝腎功能損害、神經(jīng)毒性、泌尿生殖系統(tǒng)毒性、皮膚粘膜損害、局部刺激、靜脈炎、過敏等。
化療毒副反應分為5級：
0級：無毒性反應
1級：輕度毒性反應
2級：中度毒性反應
3級：重度毒性反應
4級：威脅生命的毒性反應
根據(jù)不良反應發(fā)生的時間，WHO將其分為急性和亞急性毒性（化療后3個月以內(nèi)出現(xiàn)）、
慢性和后期毒性（化療3個月后到數(shù)年）。一般出現(xiàn)3-4級不良反應時，下一周期應考慮預防處理或劑量調整甚至停止化療。劑量調整的原則是出現(xiàn)3-4級不良反應，再次給藥劑量減少25-50%，還出現(xiàn)再減少25-50%或者停藥。
圖4 化療對人體的毒副作用圖解
六、生活質量的評價
有關日常體能狀態(tài)（PS）評估，有兩種方法，一是ECOG，二是karnofosky。
化療建立在患者身體條件和免疫功能許可的條件下的，一般是進行ECOG評分，0-1含鉑雙藥化療，1-2單藥化療，大于2化療無收益，徒增不良反應。
圖5 體力狀況的評分與分級標準
癌度認為，很多患者家庭對化療存在不小的誤解，一是化療具有較大的毒副作用。二是大部分晚期癌癥目前還不能治愈，這容易造成化療導致病人死亡的誤解。癌度認為，要正確認識和發(fā)揮化療在腫瘤治療中的基礎性和建設性作用，充分發(fā)揮其正作用（療效），減少其副作用（不良反應）。由醫(yī)生制定合理的化療方案并在有資質的醫(yī)療機構進行規(guī)范地化療，是大家都需要注意和遵守的原則。
編者：飛宇
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